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公共场所卫生许可申请表

（变更单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、经营场所门牌）

申请单位（公章）申请日期

XX省卫生健康委员会制

单位名称统一社会信用代码

单位名称

统一社会信用代码

经营地址

法定代表人/负责人

身份证号码

联系人

联系电话

原卫生许可证号

经营范围

申请变更项目

项

项目

原核准事项

申请变更事项

单位名称

法定代表人/负责人注册地址门牌号经营地址门牌号

变更理由

申请人承诺

本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请单位（单位公章）

法定代表人/负责人（签字）:

年

月

日

授权委托书

：

兹委托 ，身份证号： （后

附身份证复印件）向你单位办理我单位 事项相关事宜，其权限包括：代表本单位提出许可申请、提交申请材料、签收法律文书和证件、转送申请人。

委托期限自 年 月 日至 年 月 日

委托单位（盖章）：法定代表人（签名）：受委托人（签名）：

年 月 日