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肺阴阳藏象论之五——肺寒饮病论（上）

在《肺阴阳藏象论》前四篇文字，阐述了本体论和应象论、自然

之道、必然之术的思想方法作为铺垫，概述厥阴风木藏象学说的实例，

作为进一步研究肺藏象学说的镜鉴和蓝图，阐发了肺体为气为阳明的

理论。而由肺体气阳的基础将致于诸多气机变化、病象病形，肺寒饮

病则首当其冲。

肺寒饮病论-上

1.肺体气阳与寒饮痰湿

1.1肺体气阳运化寒饮痰湿之常——宣发与肃降

《素问·经脉别论第二十一》论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输

于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经

并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。食为浊气，而饮为清气。

夫水饮之气行，经脾、肺气化上输而为肺卫精气者，敷布四肢百骸，

是为宣发；“通调水道、下输膀胱”者，是为肃降。水饮之气得以宣

发与肃降，此为气化之常，即所谓“揆度以为常也”。

宣，《说文》解作“天子宣室也”。古人讲，葢謂大室，如璧大

謂之瑄也。宣，回旋之意。古人（徐铉）解曰：从回，风回转，所以

宣阴阳也。《灵枢·决气》讲“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽

毛，若雾露之溉，是谓气”。即所谓“上焦开发”“上焦如雾”。小

而有形之水谷，变化而为大而无形的肺卫之气，有赖于中焦运化与上

焦开发，肺卫之气能布散广大、回旋运行，是为宣发。

1.2知常达变与内生外感

气化之常，肺中气阳，可气化水饮，成肺卫清气，即所谓“上焦

开发”“上焦如雾”，所谓“宣发”；另一方面，肺中气阳，可通调

水道，下输膀胱，即所谓“肃降”。而设气化失其常度，反为变为病，

不能宣发肃降，肺阳开化不利，水饮不能气化为清精大气，则必成水

饮邪气，水饮所作，而致肺体之病。或不化而停积，成有形水饮之邪；

或半化而抟聚，成无形寒饮之气。

外感而至寒饮病变的机制，结合《素问·咳论第三十八》的发端之

论，可分析为四个方面内容。

“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮

食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则

为肺咳”。五脏所恶，在肺恶寒（《素问·宣明五气第二十三》），肺

寒加之外内合邪客之，则为咳。其他藏气所致咳嗽也因于寒，“五脏

各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛”（《素问·咳

论》）。

《素问·咳论》因寒致咳理论有三方面的内容，即皮毛而来之外邪、

食饮而来之胃寒、因胃寒所致之肺寒。《素问·咳论》所论以食饮致胃

寒为本，而肺脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”

（《灵枢·经脉第十》），循经内传，而为肺寒。若加皮毛受邪，内外

合邪客于肺，则为咳。因此《咳论》强调“聚于胃、关于肺”的理论。

《灵枢·邪气藏府病形第四》所讲：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，

中外皆伤，故气逆而上行”，是同一理论的表述，可互为补充。后世

所遵“形寒饮冷则伤肺”（《难经·四十九难》）、“水寒射肺”之说，

是对《咳论》所论的简而言之。

外湿而致肺病，可称水饮乘肺的第四方面病机。古人有伏气之论：

“秋伤于湿，冬生咳嗽”（《素问·阴阳应象大论第五》）；“秋伤于

湿，上逆而咳，发为痿厥”（《素问·生气通天论第三》）。而湿邪久

留而成饮邪，也可从饮邪论治，有如“脾胃素寒，与湿久留，发为水

饮，与燥相搏，发为痰饮，治属饮家”（《伤寒论桂林古本》）之论。

1.3肺寒饮病的提出

从总的、纲领性的机制而论，以上无论内生外感而来，凡以水寒

之气在肺的病机为本的病证，本文谓之肺寒饮病。古人认识水气病机

有“其本在肾，其末在肺，皆积水也”的理论，认为水气之病，其本

在肾，其标在肺。即后世肺为水之上源、肺通调水道的理论。而水病

其末，则有肺寒饮病，这是抽象意义的基本病机。即所谓“肺为喘呼，

肾为水肿，肺为逆不得卧”，皆“水气之所留也”（《素问·水热穴论

第六十一》），“卧则喘者，是水气之客也”（《素问·逆调论第三十

四》）。

从六经六气的抽象角度讲，机制是太阳乘于阳明。《素问·示从容

论第七十六》“咳喘者，是水气并阳明也”，以及《伤寒论》“太阳

与阳明合病，喘而胸满”的提法，就是这种抽象思维的范例。为什么

肺有水寒之变？肺气阳明，而“阳明何谓也？”“两阳合明也”

（《素问·至真要大论第七十四》）。阳明之象，阳盛，却趋于阴转，

即《素问·脉解第四十九》所讲“盛阳之阴”（之在这里是至的意思），

有阴乘上位之变。物壮则老，天地之道。《脉解》论曰“阳明所谓洒