第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书(放射粒子).pdfVIP

项目编号□□□□□□□□□□

第三类医疗技术临床应用能力

技术审核申请书

医疗机构名称：云南省第一人民医院

申请技术：放射粒子组织间植入术

申请日期：年月日

受理机构：云南省卫生厅

受理日期：

二○○九年五月

填写说明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰

易辨。

二、本申请书一式份，用纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：

１、医疗机构执业许可证（复印件）

２、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、

设备和技术条件情况等）

３、本机构医学伦理审查报告

４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专

业、职务、职称等情况）

５、与本项目相关的管理制度和质量保障措施

６、与本项目相关的《知情同意书》模板

７、开展本项目的风险评估与应急预案

８、相关的临床试验研究报告

一、医疗机构基本情况

名称云南省第一人民医院

性质□√综合性医院□专科医院其它：

医院等级三级甲等其它：

单位地址昆明市金碧路号

邮政编码联系电话

医疗机构负责人王天朝联系电话

项目联系人莫一我联系电话

电子邮箱传真

总占地面积平方米床位数张在编人员人

相应

诊疗

科目已登记，属卫生部放射治疗、放射粒子组织间植入术准入单位

登记

情况

相应科室病房设置个床位；

科室附设有“”超室；内镜（胆道镜、十二指肠镜）诊治室；图书资料室；电脑室等。

设置医院有专业的体内、外放射治疗科专业人员指导该技术的治疗和防护；有经过专

情况业培训的合格的技术人员。

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二、主要技术人员情况

.项目人员总体情况

卫生技术人员

总其他

医师护理人员技术人员

计

正副正副正副

职中初中初中初高中初

人高高高高高高

称级级级级级级合级级级

级级级级级级

数职职