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腹腔镜下直肠癌手术图谱

直肠癌的疾病特点主要是粘液脓血便和便条变窄甚

至梗阻，与前篇乙状结肠癌类似，检查、诊断和治疗也

都和左半结肠肿瘤相似，而不相同的地方则是直肠癌因

为距离肛门过近，有可能需要切除肛门才能达到根治效

果，需要腹壁造口来解决术后排便的问题，所以术式的

类型和选择，也更加复杂。直肠癌的手术治疗发展至今

约200年。

1.1879年，奥地利CarlGussenbauer医生首

次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后

留置原位的手术。此后，法国医生HenriHartmann将

该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中。

2.1908年，英国医生Miles提出了经腹会阴联

合切除术（abdominoperinealresection，APR）。

他提出的手术五原则：

（1）腹部结肠造瘘；（2）切除直肠，乙结肠及其

供应血管；（3）切除直肠系膜；（4）清扫髂总动脉分

叉上方的淋巴结；（5）清除提肛肌的扩大会阴部切除。

切除范围应该包括肿瘤本身（以及尽可能宽的会阴

切口）、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结，而且

应该实施整块切除。

3.1948年，美国的MayoClinic的Claude

F.Dixon医生报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的

治疗结果，Dixon术实现了中高位直肠癌的保肛要求。

以上三种术式分别以三位伟大的外科医生的名字

Hartmann、Miles、Dixon来命名。

1991年，美国的Jacobs医生完成了首例腹腔镜

结直肠手术，而目前直肠癌的腹腔镜手术已经成为了直

肠癌手术的主流术式。

根据术前检查（结肠镜及病理，增强CT和MR）

判断为可切除的直肠癌，采取腹腔镜探查的手术方式，

术前必须完善肛诊，确定能否保留肛门。

全麻成功后，截石位消毒铺单，头低右倾的体位。

首先，建立气腹和切口选择，与左半结肠切除类似。

A观察孔，B、C为主操作孔，D、E为助手使用操

作孔，如果保留肛门可选择F切口取出标本，体外操作。

进镜后探查全腹腔，再次判断能否切除，是否适合

腹腔镜手术切除。

在游离病变肠管及组织的步骤，直肠肿瘤与乙状结

肠肿瘤基本类同。

首先可切开乙状结肠的悬韧带。

助手注意向腹腔牵拉结肠，超声刀或电钩离断降结

肠以下的结肠腹壁之间的悬韧带。

助手向头侧腹壁侧提起结肠，展开结肠系膜，然后

沿骶骨岬向头侧剖开腹膜，寻找肠系膜血管及其属支。

在空肠起始段寻找到肠系膜下动脉及其属支后，裸

化血管，清扫253组淋巴结。

在清除253组淋巴结的前提下，继而截断肠系膜下

动脉属支，可保留降结肠血管。

在动脉靠近头侧寻找静脉，并结扎离断。

沿着血管脉络阶梯状离断结肠系膜。

沿直肠上血管，切断结肠系膜，掀起结肠系膜进入

Toldt间隙，注意避免损伤后腹膜的生殖血管。

切开盆腔腹膜，女性可悬吊子宫及附件。

男性注意保护精囊腺与前列腺，助手尽力向头侧提

拉肠管，在无血管间隙内逐层桶状游离直肠，直至肿瘤

下方至少2cm之后。

无论Hartmann、Miles、Dixon哪一种术式，以上

步骤基本相同，下面再分别讲述不同术式的具体步骤。

1、Dixon手术

如果肿瘤下缘距离齿状线大于5cm