安宁疗护服务知情同意书、意愿确认书、疼痛、心理痛苦评估表、社会支持评定量表.docxVIP

DB34/TXXXXX—2024

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附录A

（规范性）

医院安宁疗护服务流程

医院安宁疗护服务流程见图A.1。

医务人员推荐患者结案患者病情稳定，出院门急诊患者

医务人员推荐患者

结案

患者病情稳定，出院

门急诊患者

住院患者

社区服务患者

居家患者

安宁疗护团队门诊接诊、识别

开具住院证明，患者入院/转科

入院接待、签署《安宁疗护服务知情同意和意愿确认书》

安宁疗护团队进行综合评估

身体症状

心理状况

社会支持

制定照护计划（必要时召开家庭会议）

转社区

结案、家属哀伤辅导

根据患者实际情况，随时调整照护方案

转居家

患者死亡

图A.1医院安宁疗护服务流程

附录B

（规范性）

医院安宁疗护共同照护服务流程

图B.1医院安宁共同照护服务流程医院安宁疗护共照服务流程见图B.1。

图B.1医院安宁共同照护服务流程

符合安宁

符合安宁疗护共同照护准入条件

住院终末期患者经原医疗护理团队评估

24-48h内安宁共同照护小组负责人进行会诊

患者死亡、结案

家属哀伤辅导

1周内评价实施效果，继续或修订计划再实施评价

原医疗护理团队向安宁共同照护小组负责人提出会诊申请

安宁疗护共同照护小组进行综合评估

身体症状

心理状况

社会支持

与原医疗护理团队共同制定照护计划

连同病区联络员落实安宁疗护共同照护诊疗护理措施

实施过程与评估结果完整记录并告知原医疗护理团队

患者转安宁疗护病房

患者转社区或居家安宁疗护

附录C

（规范性）

社区安宁疗护服务流程

图C.1社区安宁疗护服务流程结案患者病情稳定，出院社区安宁疗护团队

图C.1社区安宁疗护服务流程

结案

患者病情稳定，出院

社区安宁疗护团队门诊接诊、识别

开具住院证明，患者入院/转科

入院接待、签署《安宁疗护服务知情同意和意愿确认书》

安宁疗护团队进行综合评估

身体症状

心理状况

制定照护计划（必要时召开家庭会议）

结案、家属哀伤辅导

根据患者实际情况，随时调整照护方案

转居家

患者死亡

综合医院转入

社区门诊患者

居家患者

社会支持

图B.1医院安宁疗护服务流程

附录D

（规范性）

居家安宁疗护服务流程

居家安宁疗护服务流程见D.1。

建立居家患者健康档案

建立居家患者健康档案

患者、家属安宁疗护动意

填写预约申请表

安宁疗护团队成员访视患者

询问病史、体格检查、实施身体、心理及家庭评估

症状处理

居家照护指导

心理社会支持

制定患者居家照护方案

转社区

患者病情变化

结案、家属哀伤辅导

根据患者实际情况，随时调整居家照护指导方案

转医院

患者死亡

确定收案、签署安宁疗护知情同意和意愿确认书

图D.1居家安宁疗护服务

图D.1居家安宁疗护服务流程

图C.1社区安宁疗护服务流程

附录E

（资料性）

卡氏功能状态评分量表（KPS）

卡氏功能状态评分量表（KPS）见E.1。

表E.1卡氏功能状态评分量表（KPS）

序号

体力状况

评分

1

正常，无症状和体征

100

2

能进行正常活动，有轻微症状和体征

90

3

勉强可以进行正常活动，有一些症状或体征

80

4

生活可自理，但不能维持正常生活工作

70

5

生活大部分自理，但偶尔需要别人帮助

60

6

常需人照料

50

7

生活不能自理，需要特别照顾和帮助

40

8

生活严重不能自理

30

9

病重，需要住院积极支持治疗

20

10

病危，临近死亡

10

11

死亡

0

注：

以0~100百分法进行评估，得分越高，健康状况越好，也越能忍受治疗给身体带来的副作用。一般认为Karnofsky得分：

80分以上为非依赖级(independent)，即生活自理级。

50分~70分为半依赖级(semi-independent)，即生活半自理。

50分以下为依赖级(dependent)，即生活需要别人帮助。

大于80分者状态较好，存活期较长。

附录F

（资料性）

姑息功能评分表（PPS）

姑息功能评分表（PPS）见F.1。

表F.1姑息功能评分表（PPS）

PPS

移动

活动能力和疾病情况

自理能力

进食情况

意识水平

100%

正常

正常活动，无疾病征象

完全自理

正常

清醒

90%

正常

正常活动，有一些疾病

完全自理

正常

清醒

80%

正常

勉强进行正常活动，有一些疾病

完全自理

正常或减少

清醒

70%

减低

不能维持正常活动，有一些疾病

完全自理

正常或减少

清醒

60%

减低

不能维持日常生活活动，有明确的疾病

大部分自理，偶尔需要别人帮助

正常或减少

清醒或意识模糊

50%

大部分时间呈座位或卧位

不能从事任何工作，有多种的疾病