企业安全生产标准化现场评审报告.pdf

附件1

企业安全生产标准化

自评报告

企业名称（盖章）

行业专业

自评得分自评等级

自评日期年月日

是否在企业内部公示□是□否

是否申请定级□是□否

申请等级□一级□二级□三级

1

基本情况

企业名称

住所

类型

安全管理机构

法定代表人电话传真

电话传真

联系人

手机电子信箱

☐

本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级小微企业□

无

如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

姓名所在部门及职务/职称电话备注

企业

组长

安全

生产

标准

化工

作组成员

主要

成员

自评总结

1.企业概况。

2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。

3.企业安全生产标准化工作取得成效。

4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。

5.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。

2

自评报告填写说明

1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。

2.所属行业：主要包括化工（含石油化工）、医药、危险

化学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建材、机械、轻

工、纺织、烟草、商贸等。

3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、

轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的

水泥专业等。

4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含

职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特

点等。

5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财

产损失等，申请一级企业定级还需提供损失工作日、千人死亡

率、千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。

6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需

另附表。

7.企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第八条

要求。

3

附件2

安全生产标准化

县级应急部门初审意见

XX年XX月XX日，XX县（区、市）应急管理局收到XX企

业安全生产标准化定级申请，于XX年XX月XX日-XX年XX月

XX日，对照XX评审标准进行资料、现场初审，企业得分XX，

不存在否决项，达到安全生产标准化二级/三级定级要求。

附件：现场评分表