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超声波洁牙知情同意书

尊敬的顾客：

我们将竭尽全力给您提供最好的服务，同时为了保障您的健康安全和知情权，请仔细阅读一下内容：

超声波洁牙俗称是洗牙，是通过超声波的高频振动，去除牙齿上的牙结石、烟渍和茶斑，对牙面的损害非常小，有利于口腔健康。一次洁牙需要30分钟—2小时，每年需洁牙1—2次。

一、洁牙原因：

牙石及附着牙表面上的菌斑是引发牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙龈，加上细菌霉素导致牙周组织发炎，牙龈红肿、出血、化脓、牙槽骨吸收，最后造成牙齿松动，脱落。

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二、在超声波洁牙前，医生需要综合分析您的身体状况，以减少治疗风险和术后不良反应。请如实填写以下事项，如因隐瞒病史，造成不良后果，由您自行负责。

置有心脏起搏器有¨无¨

有无麻醉过敏史有¨无¨

有无血液病（急性白血病、再生障碍性贫血等）有¨无¨

有无病情未控制的糖尿病、高血压有¨无¨

有无传染性疾病，或传染性疾病接触史（艾滋病、乙肝等）有¨无¨

三、现将有关术中和术后可能出现的不良反应和并发症向您详细说明：

1、治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血。菌斑、牙结石刺激牙龈发生炎症，炎症越严重，牙龈出血也越明显；自身血液疾病也会引起牙龈出血，需请内科治疗。

2、治疗后牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，可在洁治后短期内避免接触过冷过热食物，多数顾客能逐步自行缓解，必要时需进一步检查。

3、牙龈有炎症时会红肿，炎症消退后牙齿间可能出现缝隙或缝隙变大，可能出现患牙暂时性松动等症状一般可自行改善。

4、超声波洁牙能使牙齿清洁美观，但不能增白牙齿，也不能去除其他原因引起的口臭，如需增白牙齿，需另外预约进行美白治疗。

5、因工具所限，牙齿窝沟点隙等处的牙面烟渍、茶或咖啡渍等不可能被全部清除。

6、正规的超声波洁牙并不会对您的正常牙体组织、充填物、修复物、种植体等产生直接损害。但若牙体组织缺损过大、存在继发龋、不良修复体，可能出现松动、脱落、或牙体组织折断，这并非超声波洁牙本身所导致。

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上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿承担治疗可能出现的风险，并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗。

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患者签字：??????????????????????????????????????????医生签字：

签字日期：??????????????????????????????????????????签字日期：