出院（转院、死亡）病案排列次序.pdf

出院（转院、死亡）病案排列次序

第一篇：出院(转院、死亡)病案排列次序

出院（转院、死亡）病案排列次序

1.病案首页

2.入院记录，入院病历3.诊断分析及诊疗计划

4.病程记录（如有手术应填好术前小结，麻醉前访单，手术审批

资料，麻醉记录，手术记录，术后记录，如再次手术，应接先后次序

接在下面）

5.出院记录或转科记录，死亡记录6.中医诊治记录

7.会诊记录单（接时间先后顺序排列）

8.输血同意书、各检查申请单、通知单、检查治疗同意书（接时

间先后顺序排列）

9.辅助诊断检查报告单（B超、彩超—CT—电测听—放射—经颅

—心电、动态心电—胃镜）按汉语拼音排序，同一种报告单依时间先

后顺序。10.特殊治疗记录单11.病理报告单12.检验报告单13.门诊检

查单14.医嘱单15.体温单16.特护记录单17.生命体征观察单18.血糖

记录单19.入院须知20.入院评估单21.健康教育单22.新生儿病历

第二篇：关于出院病案排列顺序的通知

关于出院病案排列顺序的通知

各病区诊疗组、护理单元：

按照《绍兴市病历书写规则》及市质控中心病历质控要求，结合

临床实际操作，现规定我院住院病人出院病历排列顺序，由经管医师

统一以阿拉伯数字编写分组页码，病区护士负责整理按时归档，病案

室验收。

出院病案排列顺序表

1．病案首页

2．大病历全套（报矿入院记录，体格检查表，再次入院记录24h

内入院记录，24h内入院死亡记录）

3．病程记录（包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房记

录、入院72h等各类谈话记录、转科录、转组录及接科录、接组录、

各类交接班记录、有创操作记录、各类会诊记录、各类讨论记录、抢

救记录、阶段小结、各种特殊记录均不能代替普通病程记录，疑难病

例讨论记录、会诊记录）

4．术前讨论

手术全套顺序：重大疑难手术审批表

术前讨论记录单

手术知情同意书

手术内置物使用同意书

贵重物品同意知情同意书

麻醉知情同意书

术前访示记录

麻醉应用贵重材料知情同意书

手术安全核查表

手术护理记录单

麻醉恢复交记录单

手术记录单

术后谈话录及术后病程录

出院记录（或死亡记录、死亡病例讨论记录）

3．知情选择书、授权委托书、ICU知情同意书

4．各类有创操作知情同意书

5．用血（临床输血申请单、输血治疗同意书）

6．会诊单、临床路径、单病种表单

7．抗生素使用审批、特殊用药

10．医保、农保等知情同意书、申请表

11．重危通知书

12．护理部分（护理记录单、ICU重症检测单、中药处方）

13．各类特殊检查单顺序：(1)放射科检查项目（透视、摄片、CT、

MR等）(2)心电图检查项目、B超室检查项目等(3)脑电图室检查项目

(4)内窥镜报告单(5)病理室检查项目(6)其他特殊检查项目

14．各类化验检查单包括血、尿、粪、生化全套、其他检验单

15．长期医嘱单

16．临时医嘱单

17．体温单

18．住院期间病人外出请假条、姓名更改资料等

19．病历质检表

注：

1．入院记录接着家族史下面书写“体格检查：（见体格检查表）”

接着体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等（不

必另起页。）

2．以上病程记录方面、或同一项目内容均以时间先后顺序排列。

3．大于病历纸2/3的检查报告单不必粘贴，同一大项检查内容，

均以时间顺序排列。

4．经治医师负责分组编写页码要求如下：

(1)自入院记录至出院记录为一组编码(2)自知情选择书至会诊单为

一组编码

(3)各类特殊检查报告单为一组编码(4)各类化验检查单为一组编码

(5)长期医嘱单为一编码(6)临时医嘱单为一组编码

以上要求即日起开始执行，纳入病历质量考核。

第三篇：出院病案排