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WHO残疾评定量表（WHO—DASII）
姓名： 性别：
年龄： 民族： 住院号：
门诊号：
住址：
诊断：
一、理解与交流
内 容
无
轻度 中度 重度
极重度/不能
1.1集中做事10分钟
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5
1.2记住做重要的事
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1.3在日常生活中分析并找到解决问题的
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办法
1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）
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5
1.5大体上了解人们说什么
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1.6发起并继续一次谈话
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二、四处走动
内 容 无
轻度
中度
重度
极重度/不能
2.1长时间站立（如30分钟） 1
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5
2.2从座位上站起 1
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2.3在家中回移动 1
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5
2.4走出家门 1
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2.5长距离行走（如1公里） 1
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4
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三、自我照料
内 容 无 轻度
中度
重度
极重度/不能
3.1洗澡 1 2
3
5
3.2穿衣 1 2
3
4
5
3.3进食 1 2
3
4
5
3.4自己生活数日 1 2
3
4
5
四、与他人相处
内
容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
4.1与陌生人相处
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4.2保持友谊
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4.3与关系密切的人相处
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4.4结交新朋友
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4.5性活动
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4
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五、生活活动、家务活动
内
容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
5.2承担家庭责任
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5.3很好地完成您最重要的家务劳动
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5.4干完您需要做的所有家务劳动
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5.5按照需要，尽快完成家务劳动
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难？或其它活动）时，存在多大困难？内容无轻度中度重度极重度5.8你的日常工作123
难？
或其它活动）时，存在多大困难？
内
容
无
轻度
中度
重度
极重度
5.8你的日常工作
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5.9很好地完成您最重要的工作任务
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5.10完成你需要做的所有工作
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5.11按照需要尽快完成您的工作
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六、社会参与
内
容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？
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6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困1
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6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动1
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6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？
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6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？
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6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？
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6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？
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6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？
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合计分数：医师签名：
二0一 年月日
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