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    _______________社区：_________________

    本人_________________年生，系_____________镇居民，2014年至2024年在_______________厂做工，20XX年以后无固定职业。丈夫

    _______________，_______________年生，_____镇__________旱田人，无固定职业，目前在家务农，20XX年XX月5日家中老房毁于洪水、泥石流，现借住于村邻家。女儿______，现年8岁，就读于__________县民族小学二年级。

    本人长期以来身患_______________

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