老年人自理能力评估调查表.doc

PAGE

PAGE1

XXX医养结合机构

老年人自理能力信息调查表

姓名：性别：年龄：调查时间：

一级指标

二级指标

评估标准

基本

信息评估

1.1年龄

60-69周岁（）70-79周岁（）80-89周岁（）90周岁以上（）

1.2居住情况

独居（）与配偶/伴侣居住（）与子女居住（）与父母居住（）与兄弟姐妹居住（）与其他亲属居住（）与非亲属关系的人居住（）养老机构（）

1.3医疗费用

支付方式

城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）新型农村合作医疗（）贫困救助（）商业医疗保险（）全公费（）全自费（）其他（）

1.4经济来源

退休金/养老金（）子女补贴（）亲友资助（）其他补贴（）

1.5婚姻状况

已婚（）丧偶（）再婚（）独身（）

1.6文化程度

大学以上（）大专（）高中（）初中（）小学（）无（）

1.7职业

公务员（）企事业员工（）农民（）商人（）自由（）其他（）

1.8个人爱好

音乐（）绘画（）读书（）球类（）旅游（）其他（）

1.9子女情况

多子女（）独子女（）无子女（）常探视（）不常探视（）

1.10经济状况

良好（）一般（）困难（）

1.11家庭气氛

融洽（）一般（）对抗（）

2.健康状况

2.1发育

良好（）中等（）不良（）

2.2意识

模糊（）谵妄（）昏睡（）浅昏迷（）深昏迷（）

2.3面容

正常（）贫血（）甲亢（）水肿（）面具（）病危（）

2.4营养

良好（）中等（）不良（）

2.5姿势

自主（）驼背（）捧腹（）

2.6步态

正常（）蹒跚（）醉酒（）慌张（）失调（）其他（）

3.身体自理能力

3.1进食

1.需要别人协助。如切碎、搅拌等或只能使用汤匙进食。（）

自己取食困难，完全需要别人帮助或消耗时间过长。（）

3.2

个人卫生

1.需要部分协助或只能完成部分活动。（）

2.完全需要帮助。（）

3.3洗操

1.需要部分协助。（）

2.完全需要帮助。（）

3.洗澡频次。1~2次/周（）1~2次/月（）其他（）

3.4

穿脱衣服

1.在别人的协助下，能完成一半动作。（）

2.完全需要帮助。（）

3.5

如厕及大小便

1.大小便能自我控制，需要别人协助才能如厕或使用便盆。（）

2.经常失禁，需要别人协助才能如厕或使用便盆。（）

3.完全失禁，完全需要别人帮助。（）

3.6移动

1.需要轻扶或口头指导等轻微协助。（）

2.需要用力协助才能站立、转移、行走，不能上下楼梯。（）

3.卧床不起，完全需要帮助才能移动。（）

4.站立或走动时突然头晕或晕倒的情况。（）

3.7修饰：

洗脸、刷牙、梳头、刮脸等可自己独立完成。（）

需他人帮助。（）

3.8上下楼梯

可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）。（）

需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）。（）

需极大帮助或完全依赖他人。（）

4.日常生活能力

4.1

使用电话

1.仅会使用电话，不会拨电话。（）

2.完全不会使