剖宫产术后妊娠病例分析.ppt

*******************瘢痕妊娠孕中期处理降低子宫及胎盘血液循环介入栓塞双侧髂内动脉或子宫动脉超声引导下胎儿心脏注射KCl—致死胎儿密切监测子宫胎盘血循环以及子宫收缩情况在血循环明显减少后处理胎儿剖宫取胎—开腹后先将子宫下段用止血带结扎宫颈水囊引产—子宫破裂风险极高子宫切除术:适用于出血迅猛或病情严重者,失血性休克需抢救患者生命情况第5页,共33页，2024年2月25日，星期天产后出血的“三级”抢救流程第6页,共33页，2024年2月25日，星期天*利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术

--瘢痕子宫+完全性胎盘前置状态中孕引产讨患者32例,孕周18～22周,A、B两组各16例A组利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术B组单纯利凡诺羊膜腔注射引产引产成功率：A组93.75％B组43.75％,P0.05失血量、剖宫取胎率、胎盘粘连率:A组＜B组结论:利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术具有引产成功率高、剖宫取胎率低、失血量少实用妇产科杂志，2013，29（5）第7页,共33页，2024年2月25日，星期天*小结孕前评估：术后妊娠时机及风险评估早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠瘢痕妊娠中晚期妊娠的管理：胎盘部位瘢痕愈合状况中孕引产分娩期处理分娩方式的选择产后出血的处理原则（三级流程、阶梯止血）第8页,共33页，2024年2月25日，星期天多谢聆听*第9页,共33页，2024年2月25日，星期天*术后妊娠时机及风险评估既往妊娠及分娩情况前次剖宫产时间*既往剖宫产指征及术后恢复*剖宫产次数与子宫破裂*本次妊娠情况孕囊着床部位--排除瘢痕妊娠子宫下段瘢痕愈合情况评估*第10页,共33页，2024年2月25日，星期天*瘢痕愈合与时间子宫切口的愈合分3个阶段纤维瘢痕修复（术后半年内）：瘢痕为纤维结缔组织,平滑肌纤维瘢痕成熟（术后半年-1年）：子宫切口有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织,平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织,含大量成纤维细胞、淋巴细胞瘢痕肌化（术后2-3年）：子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态此后，瘢痕肌肉化程度逐渐变差,瘢痕肌肉组织失去弹性，剖宫产后10年以上者子宫破裂风险增大第11页,共33页，2024年2月25日，星期天不同分娩间隔平滑肌体密度比较吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013前次剖宫产时限与平滑肌密度第12页,共33页，2024年2月25日，星期天前次剖宫产时限与细胞凋亡吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013第13页,共33页，2024年2月25日，星期天*术后妊娠时间与子宫破裂2007年Stamilio等：剖宫产术后6、12、18、60个月妊娠为分界点术后妊娠时间6个月组与18-59个月相比较,再次妊娠时子宫破裂风险增加3倍妊娠间隔6-18个月并不明显增加子宫破裂风险Bujold(2002年)，术后1、2、3年分娩为界点2年：阴道试产发生子宫破裂风险增加2-3倍Esposito等：分娩间隔时间15个月,高达17.4%Shipp等分娩间隔18个月∝18个月风险3倍SOGC:距前次剖宫产18-24个月内进行TOL的产妇子宫破裂的风险增高第14页,共33页，2024年2月25日，星期天*前次剖宫产情况与子宫破裂子宫切口类型:古典切口或T形切口--子宫破裂率为4%-9%子宫下段纵切口--1%-7%子宫下段横切口--0.2%-0.9%子宫切口缝合方式：双层缝合可能优于单层缝合前次剖宫产孕周：未足月--再次妊娠子宫破裂风险增加1.6倍可能与下段形成不良、感染（早产）有关全身营养状况、前次手术是否有感染第15页,共33页，2024年2月25日，星期天*剖宫产次数子宫破裂Macones(2005)：20175例(1次）vs3970（2次）试产成功率：75.5%vs74.6%并发症风险较高，OR2.26Landon(2006)：16915例(1次）vs975（2次）子宫破裂率：0.7%vs0.9%NSACOG(2010):≥2次剖宫产史孕妇TOL—B级(争议)加拿大妇产科医师协会(SOGC,2005年)：没明确≥2次剖宫产史的孕妇阴道试产但提出子宫破裂风险明显增加第16页,共33页，2024年2月25日，星期天*子宫下段瘢痕愈合评估目前临床上常用的评估方法—影像学超声子宫下段肌层愈合良好(Michaels,1988)：子宫下段前壁轮廓清晰、连续结构均匀或小部分回声增强子宫下段前壁厚度至少3-4mm超声下子宫下段肌层愈合不良：