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2021子宫颈癌筛查异常管理策略选择及相关问题（全文）

适龄妇女定期子宫颈癌筛查，并对筛查异常者进行进一步管理，最

大限度地检出及治疗子宫颈癌前病变，是预防子宫颈浸润癌的首要目

标。但在临床上管理筛查异常者时，需对筛查低级别异常及高级别异

常实施分层管理，由此产生的复杂性可能会导致临床医生管理认识上

[1]

的混乱，往往存在着对低级别异常者管理过度或对高级别异常者管

理不足问题，均不利于子宫颈癌的防控。为此，近年来世界卫生组织

及各国阴道镜和子宫颈病理学会（SocietyforColposcopyan

CervicalPathology,SCCP），包括美国阴道镜和子宫颈病理学会

（AmericanSocietyforColposcopyanCervicalPathology,

ASCCP）及中国CSCCP相继推出并不断更新子宫颈癌筛查及筛查异

常者管理指南/专家共识，旨在规范筛查异常者的管理[2]。为了更好

地掌握对筛查异常者的管理，避免管理上的过度与不足，为此对子宫

颈癌筛查异常者的管理策略及其注意事项进行进一步阐述，以便于在

临床实践中借鉴。

一、筛查异常的管理策略

目前对于筛查异常者的管理多采用经典的三步策略，筛查-筛查

异常者阴道镜评估+多点活检/宫颈管搔刮术（ECC），并对病

理证实的子宫颈癌前病变者进行治疗，其最大优势是在治疗前病理证

实存在子宫颈癌前病变，治疗有依据，但由于需要至少2次就诊，

有导致依从性差患者的流失可能。有研究发现，即使在美国，对于病

理确诊的子宫颈癌前病变者进一步治疗时仍存在23%的脱落率

[3]，降低了子宫颈癌筛查的效果；再者这种管理模式对于阴道镜下

活检的病理诊断依赖性强，如果阴道镜评估及活检取材不准确或不

足，可导致管理的不足。

另一策略为“即看即治”(seeantreat)，其最大优势在于筛查异

常者仅需筛查结果回报后的一次召回即可完成诊断及治疗，可最大限

度地诊断和治疗子宫颈癌前病变者，避免患者流失，具有很好的成本

效益，同时也减少了患者在等待结果过程中所产生的焦虑；另外还可

避免因阴道镜检查活检病理结果的假阴性，影响高风险筛查异常者的

及时诊断与治疗。但对于这种无病理结果证实的治疗，最大问题是存

在过度治疗风险。

由此可见，两种管理策略各有优势及局限性，既往也有研究发现，

对于子宫颈癌前病变风险高的筛查宫颈细胞学高级别病变者，两种策

略过度治疗率相当[3-4]，关键是需要管理得当。

一、如何避免阴道镜评估及取材不足而致的管理不足？

1.全面阴道镜评估、充分活检：阴道镜检查时应全面评估外阴、

阴道、子宫颈，包括子宫颈阴道部及宫颈管。由于阴道镜检查敏感性

中等，建议对于阴道镜下任何可见的异常部位行多点定位活检以增加

[2,5-6][7]

高级别及以上病变（HSIL+）的检出率。Zuchna等研究发

现，阴道镜检查诊断HSIL+的敏感性为66.2%，46.7%的患者有

[8]

病变程度被低估的可能性。Ruan等对1828例阴道镜检查进行

回顾性分析发现，阴道镜检查与活检病理的一致性为59.35%，阴道

镜检查对HSIL+诊断的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴

性预测值(NPV)分别为56.29%、77.47%、37.13%和90.29%。

建议不仅应在阴道镜下可疑高级别异常区域进行活检，也应在可疑低