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病历书写规范试题

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要

求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应

当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员

或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因

抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束

后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多

时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时

制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引

号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要

下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据

实补记医嘱。(√)

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二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续

性记录。由(D)医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C)天记录

一次病程记录。

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因

抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结

束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有

副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进

行讨论、分析的记录。

A、1B、2C、3D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小

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时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(B)内到场，

并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不

超过(B)个字

A、12B、20C、24D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者

进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24B、48C、72D、12

三、填空题：

1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（九）章。

2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、

图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院

病历）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病

案）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完

整、）、（规范）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（“取消”医嘱签名）、药敏皮

试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病