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老年人综合照护(ICOPE)：预防老年人能力减退的13

条建议

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为何需要制定老年人综合照护指南

全民健康覆盖是实现联合国可持续发展目标3（增进

健康和福祉）的基础。如果忽视越来越多老年人的卫

生保健和社会照护需求，就不可能实现这项可持续发

展目标。

目前，卫生系统往往侧重于应对偶发短暂医疗问题，

而不是满足随着年岁增加变得越来越复杂的和长期的

健康需求。因此，迫切需要制定和实施全面和一致的

初级卫生保健方法，预防、减缓乃至逆转内在能力

的下降，并在内在能力减退不可避免的情况下帮助

老年人最大限度地发挥功能。

综合照护方法应以社区为基础，围绕老年人而不是照

护人员的需求设计，并与长期照护系统有效挂钩。

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什么是老年人综合照护指南

老年人综合照护指南提供以下循证指导：

对老年人健康状况的综合评估。

提供能使老年人保持身心功能、减缓乃至逆转功能

下降的综合照护服务。

通过干预措施向照护人员提供支持。

老年人综合照护指南有助于临床专业人员检测老年人

身心功能下降程度并采取有效干预措施预防和减缓下

降。

各国将可以根据此老年人综合照护指南指导工作。本

指南还有助于将健康老龄化干预措施纳入实现全民健

康覆盖的基本福利计划中。

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如何提供老年人综合照护（ICOPE）

需要围绕老年人需求而不是服务本身的必要性来提供

服务。服务应面向各种老年人，既包括内在能力强而

稳定的老年人，能力开始下降的老年人，也包括能力

已减退到需要他人照护和支持的老年人。提供老年人

综合照护还有助于医疗卫生系统转变设计和运作方

式。

社区综合照护服务的要素是：

所有照护提供方共享一份综合评估和照护计划

不同照护提供方采纳共同的的照护和治疗目标

社区宣传和居家干预

支持自我保健

综合转诊和进程监测

社区参与和向照护人员提供支持。

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关于管理老年人内在能力减退问题的建议

1.改善骨骼肌肉功能，增强行动能力和整体活力

（1）应建议体力（根据走路速度、握力以及其它身

体指标）下降的老年人进行多种方式的锻炼，包括

不断加强的力量抗阻训练和其它运动（平衡、灵活

性和有氧锻炼）。

（2）应建议营养缺乏的老年人服用营养补充剂并向

其提供饮食指导。

注：肌肉质量和力量的丧失、灵活性的降低以及平衡

问题都会影响行动能力。伴随老化产生的生理变化也

可能会影响营养状况，进而影响整体活力和行动能

力。与照护计划结合采取干预措施，改善营养和鼓励

锻炼身体，可以减缓、阻止乃至逆转内在能力的下

降。

2.维持感官能力

（3）老年人应在初级保健设施中接受视力障碍常规

筛查，并及时获得综合眼部保健。

（4）应及时识别和处理听力损失问题，提供听力筛

查和相应的助听设备。

注：老年人往往会丧失听力和/或视力，这限制了他

们的行动能力、社会参与和交往程度，并可能会加剧

跌倒风险。很容易采用简单和负担得起的办法解决感

官问题，例如提供矫正眼镜和助听器，施行白内障手

术，进行适老环境改造等。

3.预防发生严重的认知障碍，促进心理健康

（5）不管是否已有认知症正式诊断，可以对有认知

障碍的老年人采取认知刺激措施。

（6）可由熟悉老年人精神卫生保健服务的专业人员

根据精神卫生差距行动规划干预指南对有抑郁症状

的老年人采取短期和系统化的心理干预措施。

注：认知障碍和心理问题往往同时发生。它们影响人

们处理日常事务（如理财和购物）的能力以及社会功

能。认知刺激疗法极为重要，可以通过开展各种主题

的活动以及简单的心理干预措施，预防脑力严重衰

退，防止在老年期依赖照护。

4.管理尿失禁等老年问题

（7）为管理尿失禁问题，可对有认知障碍的老年人

进行排尿提示。

（8）应建议存在尿失禁（急迫性、压力性或混合性

尿失禁）问题的老年妇女进行盆底肌肉训练，可以

单独、也可连同膀胱控制手段和自我监测进行此项

训练。

注：全球约三分之一的老年人存在尿失禁（即无意识

排出尿液）问题。尿失禁会造成心理和社会影响，例

如丧失尊严，社会活动和性行为受限，以及抑郁症

等。可以通过训练盆