杂物电梯施工自检报告范本.pdf

杂物电梯施工质量证明书

使用单位：使用登记编号：

制造单位：制造日期：年月日

施工单位：施工单位赞同证号:

施工类型：□安装□改造□重要维修施工合同编号：

设施名称：□曳引式杂梯□强迫式杂梯□液压式杂梯

规格型号：产品编号：

安装地址:使用单位内部编号：

额定载重量:kg层站门：层站

额定速度:m/s控制方式：

完工日期:年月日

该杂物电梯施工质量切合安全技术规范TSGT7006-2012

《电梯监察检验和按期检验规则—杂物电梯》的规定和杂物电

梯设计文件的要求。

检验(署名）:

审察(署名）:

施工单位(盖印)

年月日

受控文件号：

杂物电梯

施工自检报告

报告编号

使用单位

自检日期

XXXXXXXXXXXXXXX企业

说明

1、本报告格式合用于杂物电梯的安装、改造、重要维修的自检。

2、检验依照

TSGT7006—2012《电梯监察检验和按期检验规则—杂物电梯》

GB25194—2010《杂物电梯制造与安装安全规范》

杂物电梯设计文件

3、“自检结果”、“审察结果”栏中“√”、“×”、“分别表示“合格”、“不合

格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组

数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应切合TSGT7006-2012《电梯监察检验和按期检验规则—杂物电

梯》的规定.

6、关于改造和重要维修的电梯，对改造和重要维修波及的有关项目及其内容

依照本报告进行检验，其余项目依照按期检验的要求进行检验，并在备注

栏加以必需的说明。

7、本报告无有关人员署名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效.

8、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，

如作改正，改正处应有改正人员的签章.

9、本报告一式三份，由特种设施检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

电梯基本状况表

使用单位组织机构代码

联系地址邮政编码

联系人手机号联系电话

安装地点用户编号

制造单位

产品出厂编号制造日期