冠心病病人非心脏手术的麻醉.ppt

**PTCA病人，球囊扩张使血流减少50％，TEE可见节段心肌运动减弱心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比SWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s，TEE监测心肌缺血是当前极受推崇的方法TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积等麻醉方法麻醉药物与麻醉方法的选择一般来说，对于手术范围小、精神不易紧张的病人，可采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全。必须指出，麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要。全身心投入麻醉管理！第21页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉方法：全麻区域麻醉麻醉药物与麻醉方法的选择一般是选用效能较弱的静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以吸入麻醉药（七氟烷）。应根据手术进程适时调整麻醉深度。对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手术区局部辅以神经阻滞。第22页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉方法：全麻区域麻醉麻醉药物与麻醉方法的选择只要能防止病人心动过速与血压波动，即可应用区域麻醉。持续区域麻醉技术－硬膜外隙阻滞或蛛网膜下腔麻醉，适用于下肢手术；而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻醉的优点。第23页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉方法：全麻区域麻醉麻醉药物与麻醉方法的选择TEA抗心肌缺血机制1.降低心肌做功,减少心肌耗氧2.扩张冠状动脉,改善心肌血流分布3.抑制应激反应，阻断疼痛“缺血-疼痛-缺血”的恶性循环4.TEA扩张狭窄冠脉，防止血液淤滞血栓形成第24页,共45页，2024年2月25日，星期天冠心病病人循环管理原则维持心肌氧供需平衡避免加重心肌缺血第25页,共45页，2024年2月25日，星期天心肌氧供/耗的影响因素心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加第26页,共45页，2024年2月25日，星期天维持心肌氧的供需平衡应力求做到血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20％MAP－PCWP＞55mmHgMAP和心率的比值＞1维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率增快的同时血压下降

第27页,共45页，2024年2月25日，星期天围术期心肌缺血的监测以5导联线的监测较好V5监测对心肌缺血检出的成功率可达75％Ⅱ导联＋CS5〖即将LA的电极移植于V5的位置〗可全部监测到左心缺血时ST段的变化5个导联线，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处）可100％监测到左右心缺血时的ST段改变第28页,共45页，2024年2月25日，星期天心肌缺血的诊断标准“J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准“ST段自动分析监测系统”可追踪ST段的变化趋势，ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST段位移变化图，位移越多表明缺血越重最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压=90mmHg或MAP=65mmHg），冠脉灌注压=50mmHg。第29页,共45页，2024年2月25日，星期天心肌缺血诊断标准T波、ST段的变化

J点后0.06sST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08sST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其它表现有T波倒置，QT间期延长，QRS波增宽，新出现的心律失常或传导异常。第30页,共45页，2024年2月25日，星期天Swan-Ganz导管监测心肌缺血Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心内膜下缺血第31页,共45页，2024年2月25日，星期天TEE监测心肌缺血 心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA

完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌运动减弱（hypokinesia），5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia），6