剖宫产麻醉中升压药应用策略.ppt

在产科CSEA中应用体会预防性肌肉注射在腰硬联合麻醉前20min前，肌注甲氧明3-5mg，可有效预防低血压的发生率和下降幅度预防性静注甲氧明在腰麻注药后即刻，静注甲氧明2mg，若血压仍有下降，再酌情静注甲氧明1~2mg，孕妇的低血压发生率、恶心呕吐等不良发应明显降低。第49页,共51页，2024年2月25日，星期天小结恰当的、个体化脊麻药用量合适的手术体位得体的液体容量血管升压药术前预防性预注升压药：甲氧明1-2mg；术中酌情补充升压药甲氧明第50页,共51页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第51页,共51页，2024年2月25日，星期天*重视该不良事件对产妇、胎儿与新生儿的危害，增强预防与治疗意识，尤其国内独生子女国策及高龄初产妇增多，更为必要*孕妇血容量增加30·50%*对因处理椎管内麻醉低血压发生的原因交感神经阻滞外周动脉阻力下降，一般通过反射性心率增快和增加心输出量代偿；外周静脉扩张，回心血量减少，严重时可致心输出量下降而失代偿如果阻滞平面达到T4以上，心脏交感神经阻滞，心率减慢或发生心动过缓，更影响机体的代偿机制仰卧位低血压综合征第17页,共51页，2024年2月25日，星期天产妇更易发生围术期低血压妊娠后脊柱生理弯曲度变化、椎管内静脉淤血,易致阻滞平面的上升下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少妊娠时自主神经平衡发生改变，交感活性相对增强妊娠后外周血管倾向于扩张状态，对血管收缩剂或血管扩张剂的反应均降低（α1受体激动剂）第18页,共51页，2024年2月25日，星期天脊麻和腰硬联合麻醉（CSEA)？有人藉此认为腰麻不是剖宫产手术的最佳麻醉方式，尤其在术前胎儿已经存在宫内窘迫时但更多的人认为应关注腰麻的管理包括低血压的防治第19页,共51页，2024年2月25日，星期天有理由相信:脊麻和以脊麻为主的腰硬联合麻醉（CSEA)+恰当的低血压防治仍然是今后相当长时间产科麻醉的主要方法！第20页,共51页，2024年2月25日，星期天二临床低血压处理策略第21页,共51页，2024年2月25日，星期天临床常规防治低血压策略恰当的、个体化脊麻药量合适的手术体位液体容量术前急性血液稀释（preload）：晶体、胶体术中补液（coload）：晶体、胶体、晶胶混合血管升压药术中补救性使用升压药：麻黄碱、甲氧明术前预防性预注升压药：麻黄碱、甲氧明第22页,共51页，2024年2月25日，星期天改进椎管内麻醉技术最低有效剂量，0.5%布比卡因8--12mg等比重而非重比重的局麻药，缓慢注药可降低低血压的发生率减少局麻药的用量，可加用少量阿片类药物硬膜外腔追加局麻药硬膜外麻醉控制麻醉平面，控制交感神经阻滞程度第23页,共51页，2024年2月25日，星期天合适的手术体位麻醉平面T8以下，表现为心率逐渐增快，同时血压明显下降。一定快速移动子宫（左侧倾斜手术台30°或右髋部垫高、麻醉医生或术者搬动子宫），心率减慢是解除压迫的表现预防仰卧位低血压综合征，减轻子宫对腹后壁大血管的压迫第24页,共51页，2024年2月25日，星期天产妇由左侧卧位转为仰卧位时，心输出量下降约6%不同体位并未降低低血压的发生率比较：仰卧左或右倾斜位与完全左侧卧位；侧卧位、仰卧倾斜位与完全仰卧位；不同局部楔入体位垫或右倾斜位与左倾斜位胎儿、子宫压迫下腔静脉及主动脉导致低血压的理论依据可能还有所不足？仰卧位低血压综合征的反思？第25页,共51页，2024年2月25日，星期天容量治疗麻醉前预先扩容增加有效循环血量，维持血流动力学稳定有效性已得到确认争议：扩容液体的类型和剂量胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。心功能良好孕妇可耐受，但对已存在负荷过重、合并心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，如心率衰竭，肺水肿等第26页,共51页，2024年2月25日，星期天麻醉前预先扩容的争议？椎管内麻醉时潴留于产妇下肢血管内的血液并非主要由胎儿及子宫机械性压迫下腔静脉所致，而与交感神经阻滞引起血管扩张相关性更密切,输入大量液体对已有严重负荷的心血管系统有待商榷产妇麻醉前交感神经兴奋性强于非产妇，交感神经阻滞后血压下降幅度更大强调针对交感神经阻滞为主导机制防治低血压第27页,共51页，2024年2月25日，星期天血管升压药临床应用针对麻醉低血压机制用药补充因交感抑制的递质不足的影响直接作用于（心）血管的受体(α/β)有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压血管升压药是防治麻醉低