普外科电子病历模板.docx

XXX医院普外科

XXX医院普外科

住院电子病历

科别：

科别：

姓名：职业：

入院日期：

记录日期：病史陈述者：

外二区

何XX

无

床号：

5

住院号：

0000040780

性别：

民族：

女

年龄：

82岁

患者ID：

婚姻：

汉族

0000549684

已婚广东省

2010-01-0417:03:05

2010-01-0419:13:06

第

籍贯：

1

次入院

亲属

可靠程度:

可靠

病 史

主 诉:现病史:

发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。

10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1

0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:婚育史:

出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。已婚，育二女，配偶已故。

妊娠2次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情：

月经史:家族史:

初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

体格检查

生命征： 体温 36.8℃脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性

正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：头部：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分

泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：

胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。

肺部：

视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常

触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音

肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间移动度： 右6cm， 左6cm

听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。

其他部位无异常搏动。

触诊：心尖搏动未及异常。

右

肋间

左

在左第5肋间锁骨中线内1厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。

ⅡⅢ

Ⅳ

叩诊：相对浊音界正常，如右表：

Ⅴ

听诊：心率86次/min，心律齐

心音S1正常 S2正常 A2＝P2S3无 S4无

无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。

左锁骨中线距前正中线 cm。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未

及大血管枪击音。

腹部： 视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，

未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。脾脏：脾脏未触及。

肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,肋腰点(－）。

膀胱：

叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，

移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

生殖器： 未查直肠肛门：未查

脊柱:

四肢:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，