2023中国糖尿病肾脏病基层管理指南(全文).docxVIP

2023中国糖尿病肾脏病基层管理指南（全文）

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最常见的并发症之一。《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》从流行病学、筛查、诊断、患者教育及生活方式管理、患者的药物治疗、血脂与肥胖管理等方面阐述了糖尿病肾病脏的管理，旨在助力提高全科医生对DKD的早期筛查能力、诊疗能力及规范优化社区DKD的管理，延缓患者进展至终末期肾脏病及预防相关并发症。

糖尿病所致肾损伤的发生发展可分为5期（图1）。本指南的应用对象为基层医疗卫生机构，涉及管理对象主要包括DKD相对早期阶段，即慢性肾脏病G1~G3期的患者。慢性肾脏病G4~G5期患者[估算的肾小球滤过率（eGFR）30ml/min/1.73m2]建议由肾脏病专科医生进行管理。

DKD筛查

慢性肾脏病的定义采用2020年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南标准，具体为：eGFR60ml/min/1.73m2?或尿白蛋白水平升高，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或其他肾脏损伤指标异常持续3个月。

推荐以UACR作为DKD的早期筛查指标，建议微量白蛋白尿者在3~6个月期间复查3次，其中2次异常方可诊断，并根据UACR升高程度进行分期：UACR30mg/g为A1期，UACR30~300mg/g为A2期，UACR300mg/g为A3期。

eGFR是评价肾脏功能的重要指标。推荐使用考虑了年龄、性别、种族、血清肌酐水平的慢性肾脏病流行病合作研究所（CKD-EPI）的公式计算eGFR。多项研究表明，eGFR下降和白蛋白尿是发生终末期肾脏病和心血管原因死亡的独立危险因素，降低显性白蛋白尿（即A3期，UACR300mg/g）可降低未来发生终末期肾脏病的风险。因此，对在基层医疗卫生机构就诊的糖尿病患者早筛查UACR、eGFR，对DKD的早期发现、诊断及预后至关重要。

?建议：所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者至少每年进行1次肾脏病的筛查，建议采用UACR（mg/g）和eGFR为筛查指标。

?建议：糖尿病患者UACR300mg/g或eGFR30~60ml/min/1.73m2应每年监测≥2次以指导治疗。

?建议：在有条件的基层医疗卫生机构设立并正确报告UACR、eGFR检测项目。

DKD诊断

在糖尿病患者合并肾损伤出现以下情况时，需要考虑非糖尿病所致肾脏损伤（表1）并应转诊至肾脏病专科。另外，全科医生在初次发现糖尿病患者出现白蛋白尿与eGFR下降时，应推荐患者转诊至肾脏病专科以明确诊断。对于临床诊断不清的患者需考虑行肾活检，病理学检查是确诊DKD的“金标准”。

已确诊DKD的患者，根据KDIGO慢性肾脏病指南进行风险分层，并推荐随访频率以指导药物治疗。

生活方式干预

生活方式干预是DKD患者管理的重要措施，饮食的推荐需要充分个体化，需要考虑年龄、体重、活动量、合并症等，因此在DKD明确诊断后需咨询营养师或肾脏病专科医生。

一般人群及慢性肾脏病患者低盐摄入可以降低血压，有心肾保护作用。已有循证医学证据显示饮食管理具有肾脏保护效应，严格限制盐分摄入可显著降低患者蛋白尿水平、减轻水肿。

长期高蛋白饮食（0.8g/kg/d）可能会增加肾脏负担包括肾小球高滤过、肾小球内压力增加，加重慢性肾脏病患者的代谢性酸中毒情况。但是对于糖尿病患者，在控制碳水化合物、脂肪、热量的基础上，限制蛋白质摄入0.8g/kg/d则有可能因降低患者饮食中的热量成分，导致体重大幅下降，引起营养不良，降低患者的生命质量。

此外，适量蛋白质的摄入可避免糖尿病患者低血糖发生。美国国家肾脏基金会（NKF）肾脏病预后质量倡议（KDOQI）建议糖尿病合并慢性肾脏病患者蛋白质摄入量为0.6~0.8g/kg/d。因此，本指南推荐DKDG1~G3期患者的蛋白摄入为0.6~0.8g/kg/d，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等。终末期肾脏病或透析患者应增加优质蛋白质摄入的比例以维持体内氮平衡。

在糖尿病或慢性肾脏病人群，已有研究证实提高体力活动水平有利于改善心脏代谢以及肾脏功能和认知功能，降低病死率。因此本指南与KDIGO慢性肾脏病指南建议相一致，推荐DKD患者每周进行≥150min中等强度体力活动，避免久坐不动。但是，建议全科医生在指导患者运动目标时应个体化，综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。

?建议：DKDG1~G3期患者蛋白摄入量为0.6~0.8g/kg/d。

?建议：DKD患者的钠摄入量应2g/d，约相当于5.0g氯化钠的含量。

?建议：每周累计≥150min的中等强度体育锻炼或达到与自身心血管和身体耐受力相适应的水平。

DKD患者的药物治疗

DKD的药物治疗目标主要是延缓肾脏病的进展和降低心血管