脑出血的分型、诊断、治疗【总结篇】.docxVIP

脑出血的分型、诊断、治疗【总结篇】

脑出血（ICH）是一种常见而又难治的疾病。根据2018年“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据推算，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，其中脑出血占脑卒中患者的25％～55％。

脑卒中患者中，脑出血患者的致残、致死率高于脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%～52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范脑出血的诊断和治疗标准，有利于降低其死亡率和残疾率。

一、脑出血的分型

1.按出血部位分型

根据脑出血的部位，可分为以下几种类型：

①基底核区出血；②丘脑出血；③脑叶出血；④脑干出血；⑤小脑出血；⑥脑室出血。其中丘脑出血常合并侧脑室出血，小脑出血可合并四脑室出血，严重者可铸形。

2.按病因分型

脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管病（CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国内外尚无统一的脑出血病因分型标准，主要有按血压分型（高血压性脑出血和非高血压性脑出血）、SMASH-U分型、按血管病变和发病机制分型、按病因分型（原发性脑出血和继发性脑出血）等多种分型。其中以原发性脑出血和继发性脑出血分型较为公认。

（1）原发性脑出血：主要是高血压脑出血，少数为脑淀粉样血管病及不明原因的脑出血。根据现有文献资料分析，我国原发性脑出血合并高血压者高达70％～80％。原发性脑出血约占所有脑出血的80％～85%。

（2）继发性脑出血：一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓形成等引起，占脑出血的15%～20%。

二、脑出血的诊断

1.总体诊断标准

①急性起病。②局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。③头颅CT或MRI显示出血灶。④排除非血管性脑部病因。

2.病因分型相关的诊断标准

（1）高血压脑出血

高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，最后诊断需达到以下全部标准。

①有确切的高血压病史。②典型的出血部位，如基底核区、丘脑、脑室、脑干、小脑半球等。③数字减影血管造影（DSA）/CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）排除继发性脑血管病。④排除各种凝血功能障碍性疾病。⑤早期（72h内）或晚期（血肿全部吸收2～3周后）行增强MRI检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形等疾病。

（2）CAA相关脑出血

目前国内外临床上广泛使用改良的波士顿诊断标准，结合病理及其影像学特征，按照CAA相关脑出血可能性大小，分成以下几种类型：①确诊CAA：全面尸检提示脑叶、皮质或皮质下出血；存在严重CAA伴有血管病变；无提示其他病变。②有病理支持的很可能CAA：临床资料和病理组织（清除的血肿或皮质活检）示，脑叶、皮质或皮质下出血；存在一定程度CAA；无提示其他病变。③很可能CAA：临床资料和MRI/CT提示，局限于脑叶、皮质或皮质下的多发出血（可有小脑出血）；或单个脑叶、皮质或皮质-皮层下出血，合并局限的（1～3个脑沟）或散在的脑浅表铁沉积；年龄≥55岁；排除其他原因引起的出血。④可能CAA：临床资料和MRI/CT示：单个脑叶、皮质或皮质下出血；合并局限的（1～3个脑沟）或散在的脑浅表铁沉积；年龄≥55岁；排除其他原因引起的脑出血。

近年来的研究表明，影像学特征联合基因表型可以提高CAA脑出血的诊断准确率，相关指标包括：APOEε4基因型、合并蛛网膜下腔出血、血肿周边指征状突起。诊断流程①是否为脑卒中？根据发病情况、病史及体征判断。②是否为脑出血？脑CT或MRI检查确认。③脑出血严重程度？根据影像检查显示脑出血部位、出血量，结合格拉斯哥昏迷量表（GCS）或美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量表进行评估。④脑出血病因？结合病史、体征、实验室及影像学检查确定。根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合CT等影像学检查，脑出血一般不难诊断。在临床工作中，可参照脑出血病因诊断建议流程完善检查，以更准确地寻找病因。

脑出血病因诊断建议流程

三、脑出血的治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

1.内科治疗

（1）一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。

（2）血压管理

推荐意见：①应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原