儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020年版)要点.doc

儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）要点

本建议重点列出了需与儿童哮喘鉴别的常见疾病特点；对指南中哮喘诊断和监测的客观指标评估给出了更具体的建议；增加了难治性和重症哮喘的诊治流程；以列表的形式细化了哮喘分级治疗方案的选择和降级治疗的具体路径；进一步强调了医患沟通和患儿教育的重要性。

诊断

儿童哮喘的诊断主要依赖于临床表现和可逆性气流受限的证据，并排除可能引起相关症状的其他疾病，哮喘的临床诊断流程如图1所示。

注：ICS为吸入糖皮质激素；SABA为短效β2受体激动剂

▲图1儿童支气管哮喘临床实践诊断流程图

在作出儿童哮喘的诊断之前，须排除其他可引起反复咳嗽和（或）喘息的疾病（表2）。

表2?常见儿童反复咳嗽和喘息相关疾病的鉴别诊断

疾病

临床特征

反复病毒性呼吸道感染

反复咳嗽；流鼻涕（通常10d）；感染时伴轻微喘息；两次感染之间无症状

胃食管反流病

进食时或餐后咳嗽；反复肺部感染；特别是在大量进食后容易呕吐

异物吸入

在进食或玩耍期间剧烈咳嗽和（或）喘鸣；反复肺部感染和咳嗽；局部肺部体征

迁延性细菌性支气管炎

持续湿性咳嗽，抗菌药物治疗可有效，抗哮喘药物治疗无效

气管软化

哭吵、进食时或上呼吸道感染期间有单音调哮鸣音，可伴有双相喘鸣；剧烈咳嗽；自出生后经常出现症状

闭塞性细支气管炎

急性感染或肺损伤后出现慢性咳嗽、喘息和呼吸困难，运动不耐受

肺结核

咳嗽伴低热、食欲不振、消瘦、盗汗；对常用抗菌药物治疗无反应；淋巴结肿大；有肺结核接触史

先天性心脏病

心脏杂音；哭吵、运动和进食时可有发绀；生长发育异常；声音嘶哑；心动过速；呼吸急促或肝肿大；可有吸气性喘鸣

囊性纤维化

出生后不久就开始咳嗽；反复肺部感染；生长发育异常（吸收不良）；可见杵状指（趾），及大量松散油腻的粪便

原发性纤毛运动障碍

咳嗽；反复肺部轻度感染；耳部慢性感染和脓性鼻涕；对哮喘治疗药物反应差；50%的儿童有内脏转位

血管环

往往存在持续性呼吸音异常或单音调哮鸣音，或吸气性喘鸣；症状严重者可以出现喂养困难和呼吸困难

支气管肺发育不良

主要见于早产婴儿；出生体重低；出生时呼吸困难；需要长时间机械通气或吸氧

免疫缺陷病

反复发热和感染（包括非呼吸系统疾病）；生长发育异常

治疗策略

≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案：

分为5级，通过对儿童哮喘症状控制水平及急性发作次数和严重度的综合评估，考虑适时升级或降级治疗。初始治疗1~3个月后，根据症状重新评估是否需转诊至专科门诊（表4）。ICS-LABA联合治疗是该年龄段儿童哮喘强化治疗或初始治疗控制不佳时的优选升级方案。

表4?≥6岁儿童哮喘控制治疗和调整建议

治疗强度

患儿类型a

治疗建议

第2级

轻度持续评估近4周症状控制不佳需使用SABA控制症状≥2次/月;夜间憋醒≥1次/月；急性发作风险（如过去1年至少1次需要OCS，急诊或住院的急性发作)

强化治疗2~4周后重新评估疗效良好，维持2级治疗2~3个月；未达预期疗效，升级治疗

第3级

中度持续前述治疗后症状控制不佳≥4周；需使用SABA控制症状≥2次/周（但不是每天使用）；过去1年中需使用OCS治疗的急性发作≥2次

4~6周重新评估良好控制3个月以上可考虑降级治疗；未达预期疗效，及时转诊至儿童哮喘专科门诊；升级治疗

第4级

重度持续（Ⅰ）前述治疗后症状控制不佳4~6周；使用3级治疗时发生严重急性发作，需使用OCS，急诊或住院

4~6周重新评估根据疾病情况确定治疗方案和治疗时间；良好控制3个月以上可考虑降级治疗；未达预期疗效，转诊至儿童哮喘专科门诊

第5级

重度持续（Ⅱ）前述治疗后症状控制不佳4~6周；使用4级治疗时发生严重急性发作，需使用OCS，急诊或住院

建议多学科团队参与治疗方案的制订；定期评估，良好控制3个月以上可考虑调整治疗方案

注：a符合任一条即按相应级别进行治疗;SABA为短效β2受体激动剂

6岁儿童哮喘长期治疗方案：

分为4级，最有效的治疗药物是ICS。对大多数儿童可从低剂量ICS（第2级）开始进行控制治疗，或选择LTRA治疗方案。如果低剂量ICS不能控制症状，优先考虑加倍ICS剂量（中剂量）。根据喘息情况按需使用吸入型SABA以快速缓解症状（表5）。对于6岁儿童哮喘的长期治疗方案，在考虑升级治疗前需仔细评估儿童喘息病情及急性发作次数。

表5?6岁儿童哮喘控制治疗和调整建议

治疗强度

患儿类型a

治疗建议

第2级

轻度持续评估近4周症状控制不佳喘息（伴有或不伴有咳嗽）1次/周；夜间憋醒≥1次/月；TRACK评分80分；急性发作风险（如过去1年至少1次需要OCS，急诊或住院的急性发作)

强化治疗2~4周后重新评估疗效良好，维持2级治疗8~12周；未达预期疗效，升级治疗

第3级

中度持续喘息（伴有或不伴有咳嗽）2次/周；夜间憋醒≥1次/月；经4~6周低剂量ICS