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肾绞痛诊断和处理

泌尿外科李英楠5/18/20241

肾绞痛肾绞痛是泌尿外科最常见的急症。肾绞痛不是独立的疾病，只是个“症状”。肾绞痛是由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、扩张引起的疼痛。5/18/20242

肾绞痛特点：突然发作阵发性刀绞样疼痛剧烈难忍恶心、呕吐放射痛膀胱刺激征5/18/20243

肾绞痛原因：1.上尿路结石（最常见）2.输尿管狭窄3.肾下垂4.肾及输尿管肿瘤5.肾结核5/18/20244

肾绞痛机制：1.结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；2.输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感。5/18/20245

肾绞痛三个临床阶段：1.急性期典型的发作多发生于早间和晚上，能使患者从睡眠中痛醒。当发生在白天时，疼痛发作具有一定的缓慢性和隐匿性，常为持续性，平稳且逐渐加重。有些患者疼痛在发病后30分钟或更长时间内达到高峰。5/18/20246

肾绞痛三个临床阶段：2.持续期典型的病例一般在发病后1～2个小时达到高峰。一旦疼痛达到高峰，疼痛就趋向持续状态，直至治疗或自行缓解，最痛的这个时期称为肾绞痛的持续期，该时期持续l～4小时，但也有些病例长达12小时。5/18/20247

肾绞痛三个临床阶段：3.缓解期在最终阶段，疼痛迅速减轻，患者感觉疼痛缓解。5/18/20248

诊断病史*体征：输尿管行程压痛、肾区叩痛。5/18/20249

诊断辅助检查：尿常规：肉眼或镜下血尿。超声检查：简便、安全、经济。可发现2mm以上结石。可作为泌尿系结石的常规检查，尤其是在肾绞痛时作为首选检查。但由于受肠道内容物的影响，对输尿管中下段结石的敏感性较低。5/18/202410

诊断辅助检查：尿路平片（KUB）：可以发现90%左右X线阳性结石，可作为结石检查的常规方法。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能透过X线，X线阴性。CT扫描：分辨率较KUB高，可发现1mm的结石，三维重建可清楚显示包括阴性结石在内的结石形态和大小，对肾绞痛患者可作为首选。5/18/202411

诊断辅助检查：静脉尿路造影（IVU）：了解尿路解剖，发现阴性结石，了解分侧肾功能。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良。CT增强+三维重建（CTU）逆行或经皮肾穿刺造影磁共振水成像（MRU）：对结石效果极差。5/18/202412

★处理肾绞痛是泌尿外科的常见的急症，需紧急处理，处理原则为解痉、止痛。应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。胃肠炎急性阑尾炎胆囊炎胰腺炎输卵管炎5/18/202413

★处理解痉1)M型胆碱受体阻断剂：松弛内脏平滑肌。如硫酸阿托品、654-2（山莨菪碱）通常剂量：阿托品0.5mgim654-220mgim5/18/202414

★处理解痉2)黄体酮：作用于β受体抑制平滑肌收缩，作用强于阿托品，对止痛和排石有一定疗效。通常剂量：20mg-40mgim5/18/202415

★处理解痉3)钙通道阻滞剂：通过钙离子进入细胞内使平滑肌收缩力减弱，解除肾脏输尿管痉挛，降低交感神经兴奋性，减弱前列腺素合成。硝苯地平：10mg口服或舌下含化。5/18/202416

★处理解痉4)α受体阻滞剂：缓解输尿管平滑肌痉挛。输尿管下端结石排石效果较好。坦索罗辛/坦洛新0.2-0.4mgqd5/18/202417

★处理解痉5)硫酸镁：从多方面松弛输尿管平滑肌，抑制平滑肌痉挛，并具有中枢镇静、镇痛作用。注意：心率、呼吸、血压，膝反射，以防止呼吸抑制。5/18/202418

★处理解痉6)间苯三酚：间苯三酚直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，不会产生一系列抗胆碱样副作用。没有致畸、致突变（致癌）性。5/18/202419

★处理止痛1）非阿片类：双氯芬酸钠曲马多5/18/202420

★处理止痛双氯芬酸钠：抑制前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率。5/18/202421

★处理止痛曲马多：非阿片类中枢性镇痛药，镇痛效果与哌替啶一致，起效快，作用时间长，且长期应用依赖性小。5/18/202422

★处理止痛2）阿片类：哌替啶、吗啡特点：镇痛作用强、起效快、效果确切，阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，应与解痉药联用。5/18/202423

★处理解痉、止痛是肾绞痛的处理原则，解除平滑肌痉挛为基础，镇痛为辅，为尽快达到满意的止痛效果多联合用药。5/18/202424

肾绞痛不能仅仅满足于缓解症状，而是明确诊断，并向患者说明病情提出下一步诊疗方案。5