瓣膜病分析和总结.docx

第八章 瓣膜病

第一节二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄为一种常见的心脏瓣膜病，绝大多数是由风湿热引起，少数由其他疾病或二尖瓣先天性畸形所致。

一、二尖瓣狭窄的超声心动图定性诊断

（一）M型超声心动图

二尖瓣曲线显示二尖瓣前叶于舒张期EF斜率减低，严重者A波消失，前后叶同向运动，致使二尖瓣运动曲线呈“城墙样”改变。在冠心病、高血压、心肌病患者，左室顺应性减低时，EF斜率也减慢，但无二尖瓣增厚，前后叶呈镜像运动，因此不能仅根据EF斜率诊断二尖瓣狭窄。

（二）二维超声心动图

左室长轴、心尖两腔和四腔切面主要表现为二尖瓣前后叶增厚、回声增强及瓣膜交界处粘连、融合，瓣膜变形，瓣膜活动幅度减低，瓣口变小。二尖瓣前叶于舒张期呈气球样向左室突出，呈所谓圆顶状改变。当病变严重时，瓣膜也可增厚、纤维化、钙化，呈不规则的团状或条索状回声，活动减小或消失，二尖瓣后叶较僵硬，舒张期活动明显受限，后叶与前叶同向运动，腱索增粗，腱索及乳头肌可粘连，缩短。

二尖瓣狭窄时左房扩大，且与瓣口狭窄程度往往成正比。二尖瓣狭窄时扩大的左房内血流明显缓慢，于左房内可见可流动云雾状低回声影，回声密度明显增加。左房内可见血栓，多为回声较均匀、活动度小、边缘固定，附着于心房壁，血栓表面可光滑或不规则，呈多种形态，可为长条状或团块状。左心耳血栓可与左房内血栓相连续，多呈长条形。但应指出左心耳血栓经胸超声检查常显示不清，经食管超声检查是明确左心耳血栓的最佳方法。

（三）彩色多普勒血流显像

在二尖瓣狭窄时，由于舒张期经过二尖瓣口的血流受阻，故左房内彩色多普勒色彩暗淡，甚至不能显示。左房压升高，通过二尖瓣口血流速度加快，彩色多普勒显示左室流入道血流经过二尖瓣狭窄口时形成红色明亮细窄的射流束，在左室内形成五彩镶嵌的烛火状形态。

（四）频谱多普勒

在二尖瓣下狭窄时，由于左房血液经二尖瓣口流入左室时受阻，左室压力下降，左房压升高，导致左房-左室压力阶差增大，可记录到二尖瓣口的舒张期射流频谱，频谱增宽，E波上升速度增加，峰值高于正常，E波下降速度明显减慢。二尖瓣口舒张期血流速度加快，＞1.5m/s。当心房纤颤时，则A峰消失，频谱呈单峰状。

二、二尖瓣狭窄的超声心动图定量诊断

（一）二尖瓣跨瓣压差的测量

应用连续波多普勒超声可测量通过二尖瓣口的射流速度，应用简化的Bernoulli方程△P=4V2可计算各种跨瓣压差。常用的是二尖瓣狭窄的最大瞬时压差、舒张末期瞬时压差和平均压差。正常时，平均压差＜5mmHg，轻度瓣口狭窄时，平均压差为5~10mmHg，中度狭窄时，平均压差为10~20mmHg，重度狭窄时，平均压差＞20mmHg。

（二）二尖瓣口面积的测量

二尖瓣口面积大小直接反映了二尖瓣狭窄的严重程度，超声心动图是准确测定瓣口面积的无创性方法。可采用二维超声直接测量瓣口面积和多普勒超声压差半降时间法（PHT）测量瓣口面积。还可采用连续性方程法测算瓣口面积。正常二尖瓣口面积为4cm2。二尖瓣口面积2.0~2.5cm2属最轻度狭窄；1.5~2.0cm2属轻度狭窄；1.0~1.5cm2属中度狭窄；＜1.0cm2属重度狭窄。

第二节二尖瓣关闭不全

慢性风湿性二尖瓣关闭不全约占风湿性瓣膜病的34%，且多数合并二尖瓣狭窄。二尖瓣脱垂为单纯性二尖瓣返流最常见的病因。

一、二尖瓣关闭不全的超声心动图定性诊断

（一）二维与M型超声心动图

二尖瓣关闭不全时，两瓣叶在收缩期不能合拢。在胸骨旁左室长轴切面和四腔切面，可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。二尖瓣口短轴切面可显示部分或全部瓣叶收缩期关闭有缝隙。左房、左室扩大是二尖瓣关闭不全时重要的继发性改变，具有辅助诊断与鉴别诊断意义。当左室功能处于代偿时，室间隔、左室壁和左房壁运动幅度增强，二尖瓣开放幅度增大，反映二尖瓣返流使左室容量负荷增重。

合并二尖瓣狭窄时，可见瓣叶及腱索增厚、缩短、钙化，舒张期瓣口开放幅度减小。

二尖瓣脱垂时，M型超声可见瓣叶收缩中晚期CD段向后移位，呈吊床样改变，是瓣叶脱垂的特征性改变，运动幅度超过CD点连线2~3mm以上，具有诊断意义。二维超声在左室长轴切面及心尖四腔切面可见收缩期瓣体向左房运动，并超过二尖瓣环连线，瓣体一部分突向左房，凹面向左室腔，左房内可见瓣叶回声。

（二）彩色多普勒血流显像

在二尖瓣返流时，彩色多普勒超声检查具有高度的敏感性，主要表现为左房内出现收缩期返流束，返流束起自于二尖瓣，延伸入左房。返流束的方向多数指向左房中部，部分返流束可指向升主动脉后壁或左房后壁，多见于二尖瓣前叶或后叶脱垂。M型彩色多普勒血流可显示二尖瓣返流束随时间变化的过程。当大量二尖瓣返流时，肺静脉内出现收缩期蓝色返流束。

（三）频谱多普勒

在心尖左室两腔及四