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附表3
0-6岁儿童残疾复筛转介单（表3-1）
社区卫生服务中心/乡镇卫生院存根
儿童姓名 性别 出生日期 住址
家长姓名 电话 转介日期 医生
…………………
0-6岁儿童残疾复筛转介单
儿童姓名
儿童姓名
性
别
出生日期
年
月
日
家长姓名
联系方式
宅
电
手
机
通讯地址
邮
编
筛查机构
筛查情况
□疑似视力残疾
□疑似听力残疾
筛查结果
□疑似肢体残疾
□疑似发育偏异
转介机构
家长知情同意：
我已了解儿童残疾筛查和诊断的必要性，同意在预约时间到指定
转介情况
机构进行筛查和诊断，特此转诊。
家长签名：
医生签字：
转介日期：
说明：此表由开展0-6岁儿童残疾初筛的工作人员填写，一式2份，1份存
—1—
档，1份由家长持有，并携带该表至指定的转介机构就诊、复筛。
0-6岁儿童残疾诊断转介单（表3-2）
0-6岁儿童残疾诊断申请单
编号
儿童姓名家长姓名
性别宅电
出生日期手机
年龄
复筛结果，疑似：□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□孤独症建议转介至 进行诊断。
申请机构医生签字申请日期
………………
诊断记录
诊断方法：
诊断结果：□正常 □残疾：
诊断机构 医生签字 诊断日期
………………
诊断机构0-6岁儿童残疾诊断结果反馈单
编号
儿童姓名 性别 年龄诊断方法：
诊断结果：□正常 □残疾：相关建议：
家长是否同意进行康复：□否 □是，家长签字：
—2—
诊断机构 医生签字 诊断日期
—3—
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