胃肠镜诊疗技术.pdfVIP

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XX省医疗技术临床应用能力

技术审核申请书

医疗机构名称：定陶县人民医院

申请技术：胃肠镜

申请日期：2014、8、18

XX省卫生和方案生育委员会

2014年7月

填写说明

一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、

严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：

㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件〔需复印全部内容〕；

㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明〔包括医师

XX书、医师执业证书、医师职称证书、最高学历证书、及相

关培训证书〕的复印件；

㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；

㈣本机构医学伦理委员会成员〔包括成员XX、工作单位、专

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业、职称等情况〕；

㈤与本技术工程相关的管理制度和质量保障措施；

㈥开展本技术工程的风险评估与应急预案。

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一、医疗机构根本情况

名称

性质□综合性医院□专科医院其它：

所有制性质□全民所有制□股份制□民营

医院等级

单位地址

邮政编码联系

医疗机构负责人联系

医疗机构医务科手机号

联系人办公

电子

该技术工程手机号

负责人办公

电子

总占地面积平方米床位数人员人

相应

诊疗

科目

登记

情况

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相应

科室

设置

情况

二、主要技术人员情况

1.技术工程人员总体情况

卫生技术人员

总其他

医师护理人员技术人员

计

正副正副正副

职中初中初