临床支气管扩张症病理、病因、病因学诊断与鉴别、诊断鉴别流程及稳定期治疗.doc

临床支气管扩张症病理、病因、病因学诊断与鉴别、诊断鉴别流程及稳定期治疗

支气管扩张症（简称支扩）是常见病，因其病因复杂、病程迁延、容易反复急性加重、咯血，甚至呼吸衰竭等特点，一直是呼吸科较为棘手的重要难题。

ABPA?=变应性支气管肺曲霉病；ANCA=抗中性粒细胞胞质抗体；CF=?囊性纤维化；DPB=弥漫性泛细支气管炎；FeNO=呼出气一氧化氮；HIV=人类免疫缺陷病毒；HRCT?=高分辨率CT；IBD=炎症性肠病；Ig=免疫球蛋白；NTM=非结核分枝杆菌；PA=铜绿假单胞菌；PCC=抗环化瓜氨酸多肽；PCD?=原发性纤毛运动障碍；RA=类风湿性关节炎。?

支扩病因

支扩是多种疾病所致气道结构破坏后的共同终点，病因多种多样。明确其具体病因，不仅有助于采取针对性诊疗措施，也能避免不必要的昂贵或侵袭性检查。但即使经过全面检查，仍有约50%~70%的支扩无法明确病因，而被称之为「特发性支扩」。

目前已明确的支扩病因主要包括：

①既往下呼吸道感染：尤其是婴幼儿和儿童时期的下呼吸道感染，如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎等。PA感染或定植也与支扩的发生发展密切相关。

②免疫功能缺陷：如长期应用免疫抑制剂、低Ig血症、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、HIV感染等。

③遗传因素：如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、PCD、CF、软骨缺陷等。

④气道阻塞和反复误吸。

⑤其他肺部疾病：如ABPA、NTM肺病；DPB等。此外，慢阻肺和哮喘常与支扩共存，并相互影响。

⑥其他系统疾病：如RA、原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、IBD等。

病因学诊断与鉴别

不同病因的支扩，如ABPA、免疫缺陷、NTM肺病等，其治疗策略可完全不同。因此，推荐所有患者均要经以下程序明确其潜在病因：

①详细询问病史与合并症，尤其是幼年时的下呼吸道感染病史。

②全血细胞计数：中性粒细胞和淋巴细胞持续偏低，可提示潜在的免疫缺陷；嗜酸性粒细胞升高提示?ABPA?可能，血小板增多与活动期RA和IBD有关。

③血清总IgE、曲霉特异性lgE、曲霉皮肤点刺试验：可用于鉴别ABPA。如果诊断ABPA，需警惕有无混合型肺曲霉病。

④血清IgG、IgA、IgM水平：可用于免疫缺陷初筛。如有升高，可行血清蛋白电泳进一步区分多克隆还是单克隆，以排除血液系统恶性肿瘤。

⑤痰培养：包括常规痰培养和分枝杆菌培养。可指导抗菌药物选用，并有助明确一些潜在病因。如，发现烟曲霉可排查ABPA；发现分枝杆菌提示应排查NTM肺病。此外，也可合理应用二代测序或其他分子技术检测病原体。

当支扩患者存在以下情况时，需进一步行特殊检查以助诊断：

①存在PCD临床特征者，通过鼻FeNO检测、鼻黏膜活检、纤毛摆动频率和基因检测等方法行PCD筛查。

②合并关节炎或其他结缔组织病临床特征者，检测类风湿因子、CCP抗体、抗核抗体和ANCA等。

③合并胃食管反流或误吸病史（或症状）者，行胃镜、胃食管pH值和食管阻抗检测等筛查胃食管反流病。

④对于病变局限者，应注意有无先天性支气管肺发育不良或肺隔离症病史，并建议行支气管镜检查，以除外气管支气管内病变或异物堵塞。对以干咳为主要表现者，可行支气管镜下下呼吸道分泌物抽吸和支气管肺泡灌洗，并对样本行微生物培养。

⑤对反复出现多部位或机会性感染患者，需排除特定的抗体缺陷（如普通变异性Ig缺乏症、特异性多糖抗体缺陷）。可测定肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体基线水平。如其低于正常，建议接种23价肺炎链球菌多糖疫苗，并于4～8周后再次测定；如抗体水平仍低于保护阈值，可提示功能抗体缺陷。

⑥对存在?CF?临床特征者（如幼年出现的金黄色葡萄球菌或PA定植、双上肺为主的支扩、消化功能不全、幼年反复上呼吸道感染），建议行2次汗液氯化物检测及CF跨膜传导调节蛋白基因（CFTR）突变分析。

诊断与鉴别流程

①发现高危人群与疑似患者。主要包括：

a.长期（超过8周）咳嗽、咳痰（特别是脓痰）、痰中带血，或以反复咯血为唯一症状者，尤其是存在相关危险因素的人群。

b.慢阻肺频繁急性加重（≥2次/年），重症哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培养PA阳性者。

c.慢性鼻窦炎、RA或其他结缔组织病患者出现慢性咳痰或反复肺部感染者；

d.存在HIV感染史、实体器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治疗，并出现慢性咳痰或反复肺部感染者。

②进行影像学诊断：支扩的诊断有赖于影像学检查。推荐对疑似患者行胸部CT检查，尤其是HRCT。其中扫描层厚≤1mm的薄层CT对诊断有重要意义，并有助于明确支扩的潜在病因，如ABPA、PCD及异物阻塞