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各科室院感管理制度

注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监

控医师和护士组成。

一、医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染

管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民__传

染病防治法》、《中华人民__传染病防治法实施细则》、《医院感

染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，

制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、

隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效

果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与

考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术

室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部

门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应

用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗

菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及

超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物

临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办

法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医

疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职

工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗

活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作

的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质

量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医

院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，

全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管

理制度；

（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行

监督管理；

（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出

建设性意见；

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，

对其工作进行考评；

（5）遇紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应

急预案。

4、每次会议均有记录，保存3年。

三、医院感染管理科工作制度

1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的

各项工作。

2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审

定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人

群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，

总结经验教训，对工作进行持续改进。

4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线

灯强度进行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每2个

月进行一次监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科

室绩效考核挂钩。

6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现

问题及时解决。

7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关

卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，

迅速采取切实可行的控制措施。

8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合

格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院

感染监测信息反馈科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面

提出指导性意见。

10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无

菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感

染病例的鉴别和上报率。

11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、

收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

四、医院感染暴发报告制度

1、按国家卫生部《医院感染管理