耳鼻喉科病历.docx

第二十二节 耳鼻咽喉科病历

-----------耳鼻咽喉科病历书写请求

（一）病史病史各项请求统一般病历,但在现病史中应按各类症状消失时光的先后,胪陈发病时光.可能的致病诱因.病情成长进程,有无急性发生发火史,所经治疗及其后果.本病应有的症状而尚未消失者,亦应解释.

有无鼻壅塞.鼻排泄物过多.喷嚏.鼻痒.鼻出血.鼻湿润感.鼻臭.嗅觉障碍.口呼吸.鼻音.头昏.头痛等症状,并详记上述症状的特征.

有无咽喉痛.张口艰苦.吞咽痛苦悲伤.知觉障碍.异物感.言语障碍.声音嘶哑或掉音等症状,并应具体记载上述症状的性质.消失时光.与其他身分的关系.

有无听力障碍.耳鸣.耳漏.耳痛.耳出血.有无恶心.吐逆.眩晕.站立不稳.步态平常等症状,留意有无耳内胀痛或搏动感到,有无面部麻痹或痛苦悲伤,并详记症状的性质.

有无呼吸艰苦（吸气性抑呼气性）.气喘.咳嗽.咯痰.咯血.喘鸣,详记上述症状的性质和消失时光.有无异物吸入呛咳史,有无异物及腐化剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史.

（二）体魄检讨全身检讨同内科病历请求,但须特别留意有无血汗管体系及血液体系疾病.胸腺肥大（小童）,须要时应行X线检讨.专科检讨请求如下：

1．鼻部检讨

功效检讨留意两侧鼻腔通气程度.嗅觉情形,措辞有无鼻音.

外鼻部有无畸形,留意皮肤的色彩.触诊鼻骨的地位及鼻翼处有无发硬.压痛,鼻窦部位有无肿胀.压痛.

鼻前庭部皮肤有无红肿.压痛.溃疡.皲裂.干痂.鼻毛是否脱落.互相粘着.

鼻腔用前鼻镜检讨,留意鼻中隔有无偏曲.嵴.棘突（距状突）.血肿.血管扩大.出血.腐烂.溃疡.穿孔.脓痂及新生物;留意下鼻甲粘膜的光彩,有无肿胀.肥厚.萎缩.溃疡,对麻黄碱压缩反响若何,中鼻甲的粘膜粘光彩.有无肥厚.息肉样变性,留意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点）,有无息肉或肿瘤,有无排泄物,不雅察排泄物的量.性质.色彩.地点地位.

后鼻孔平日与鼻咽部检讨同时进行.检讨鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,留意各鼻甲后端粘膜光彩及肥厚.萎缩,后鼻孔有无排泄物积留,留意其地点地位,不雅察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面.检讨侧壁时应留意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物.最后检讨软腭不和及悬雍垂后面.

鼻窦 ①不雅察鼻窦区有无肿胀.压痛;②上颌窦穿刺检讨;③鼻窦X线摄片检讨;④鼻部内镜检讨.

口腔留意粘膜.牙齿.牙龈.颊部.舌及口底的一般情形.

口咽部留意硬腭.软腭.悬雍垂有无畸形,活动若何,粘膜有无白斑或溃疡.血肿.疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血.肿胀;不

雅察扁桃体凸起程度,概况有无排泄物.假膜.溃疡.异物.肿块,挤压扁桃体时隐窝有无排泄物溢出;留意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血.疤痕.萎缩.干痂附着.淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿.肿瘤或溃疡.

鼻咽部同后鼻孔检讨.

喉咽部及喉部用间接喉镜检讨.详察舌根有无淋巴组织增生;注领悟厌谷.会厌.梨状窝.杓状隆突,杓状软骨间区.室带.声门裂.声带,前团结及声门下区等部的外形及粘膜光彩,有无红肿.水肿.溃疡.排泄物.假膜及肿块等,并留意声带在呼吸与发音时的活动情形.

喉外部留意各软骨的外形,有无增厚.触痛,留意镇静呼吸.深呼吸.发音.吞咽时喉部的移动情形;留意颈部所属淋凑趣有无肿大.压痛,可否活动;用手指阁下移动喉部时,有无摩擦音;须要时行颈部X线摄片检讨.

耳郭有无畸形.瘘管.皮疹.腐烂.红肿.血肿.脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳四周淋凑趣有无肿大及压痛.

外耳道有无畸形.耵聍.排泄物.肿胀.狭小.异物.肿瘤.若有排泄物,应详记其量.色.性质.臭味及是否混有血液.

鼓膜有无充血.肿胀.膨出.内陷.疤痕及钙质惊慌等.若有穿孔,留意其大小.外形.地位,有无搏动性溢液.若为大穿孔,可不雅察鼓室粘膜光彩,留意有无水肿.肉芽.息肉.上皮化和硬化灶.

乳突部有无红肿.压痛.疤痕.瘘管.须要时,应进行X线

摄片检讨.

听力检讨有听力障碍患者,应施行私语及白话实验.音叉实验及电测听检讨,有前提者可做言语测听.声导抗测听检讨及脑干诱发电位检讨.

前庭功效检讨包含自觉性症状检讨及诱发性症状检讨.有前提者可进行眼震电图检讨.

咽鼓管功效检讨.

（三）X线检讨

鼻部检讨①鼻窦鼻颏位,即华特（Water）位,适于不雅察上颌窦.额窦及后组筛窦的病变.②鼻窦鼻额位即柯威

（Caldwell）位,适于不雅察额窦.前组筛窦和眼眶病变.③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故经常应用于不雅察鼻骨有无骨折.额窦前后壁及蝶窦情形.④上颌窦造影.⑤鼻及鼻窦CT或MRI检讨.

乳突部检讨①颞骨25°侧斜位,即许勒（Schüller）位：不雅察上鼓室.鼓窦及乳突气房的发育.