上海市预防接种证-0709版.doc

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上海市

预防接种证

（入托、入园、入学必备）

ShanghaiImmunizationRecord

Indispensabletonurseryandschoolenrollment

凭证接种妥善保管

上海市疾病预防控制中心制作

MadebyShanghaiMunicipal

上海市卫生局监制

SupervisedbyShanghaiHealthBureau

受种方须知

NoticeforVaccinee

儿童是预防接种的主要对象，随着生物技术的发展，成人亦可以通过接种预防多种疾病。

儿童出生后，请监护人尽快（1个月内）到户籍地接种单位（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）办理领证手续，以便接种单位掌握对象并安排合适的接种计划。

儿童因住址改变需要更换接种单位，必须先到新接种单位提出预防接种转入申请，领取和填写申请单后到原接种单位办理转出手续，将申请单交回新接种单位后即可以在新接种单位继续接种。

每次接种时必须携带本证，并按预防接种通知单或预约日期及时接种。医务人员凭证接种，每次接种后必须在证上做接种记录。

国家规定幼托机构、学校在办理入托入园入学手续时，均要查验本证；在办理出国手续时，许多国家要求提供接种证明。本证是预防接种的有效证明，必须妥善保管。如有损坏或遗失应及时到发证机构办理补证手续。

如果怀疑发生预防接种不良反应，请向接种单位进行报告。接种单位将对不良反应进行判断并指导处理。

有些预防接种需按一定的间隔时间进行，请务必按照接种程序规定的接种日期进行预防接种，不要半途而废。

根据上海市卫生局颁布的有关方案要求，有些预防接种需针对特殊人群。

医务人员上门调查预防接种工作时，请协助主动出示本证，配合查验。

如果对预防接种过程有疑问，可以向接种单位的医生咨询或者各级疾病预防控制中心预防接种管理部门咨询。

本接种证所含信息截止2007年09月

上海市疾病预防控制中心对本接种证拥有最终解释权

条形码粘贴区域受种者基本

条形码

粘贴区域

姓名/Name：____________________________

出生体重/Birthweight：______千克/Kg

性别/Sex：男/M 女/F

属性/Belonging：○本市○外来，户籍省______

出生日期/DOB：______年____月____日____时

身份证号码/IDcode：

现住址/PresentAddress：_________区/县________________社区/街道

_______________路__________________________；

联系电话1/Phone1：______________________；

联系电话2/Phone2：______________________；

联系电话3/Phone3：______________________；

如果受种者年龄≤16岁需填写以下监护人信息：

父亲姓名/Father：_______________ 出生日期：____年___月___日

母亲姓名/Mother：______________ 出生日期：____年___月___日

发证单位/Authorityofissue：

_________区/县__________________________；

发证日期/Dateofissue：______年____月____日

接种单位信息：

接种单位：________________________________

地址：___________________________；联系电话：____________；

服务时间：_______________________________________________；

预防接种知情同意书

InformedConsentforImmunization

为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：

预防接种的有关政策：

免疫规划疫苗分为第1类疫苗和第2类疫苗，第1类疫苗接种由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并且自愿受种；

国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定受种第1类疫苗；

预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学以及出国时需要验证，请妥善保管。

有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：

接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者；

发热＞37.5℃者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；

每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；

有以下情况者不宜进行预防接种：

有严