危重患者护理常规.doc

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危重患者护理常规

一、危重病人基础护理常规

二、昏迷患者护理常规

三、休克患者护理常规

四、气管切开患者护理常规

五、气管插管患者护理常规

六、使用呼吸机患者护理常规

七、深静脉置管患者护理常规

八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规

九、上消化道大出血护理常规

十、呼吸衰竭护理常规

十一、心力衰竭护理常规

十二、急性肾衰竭护理常规

一、危重病人基础护理常规

1.热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气

新鲜、温、湿度适宜；做好病人及家属的入院(科)宣教。

2.及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药

物治疗情况等。

3.急救护理措施：快速建立静脉通道，(视病情及药物性质调整滴

速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护，留置导尿，保暖，

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做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。

4.卧位与安全

(1)根据病情采取合适体位。

(2)保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予

以氧气吸入。

(3)牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。(4)高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必

要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

(5)备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

5.严密观察病情，专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Sp02、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生

积极进行抢救，做好护理记录。

6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞，

严格无菌技术，防止逆行感染。

8.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿、

便秘者视病情予以灌肠。

9.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基

本需求，禁食病人可予以外周静脉营养。

10.基础护理

(1)做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头

发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、

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护、饭、药、水到病人床头)。

(2)晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日

2次；注意眼的保护。

(3)保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

(4)做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，

以助分泌物排出。

(5)加强皮肤护理，预防压疮。

11.心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好

护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷患者护理常规

(一)观察要点

1.严密观察生命体征(T、P、R、B)、瞳孔大小、对光反应。

2.评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即

报告医生。

3.观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依

据。

4.注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

(二)护理要点

1.呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事

项。

2.建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分

泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

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3.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

4.保持肢体功能位：定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、

变形及神经麻痹。

5.促进脑功能恢复：抬高床头30-45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给

予药物治疗和氧气吸入。

6.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技

术。

7.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油，唇膏，防止唇裂，定

时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

8.注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙

垫，防止咬伤舌颊部，固定各种管路避免滑脱。

9.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，

防止烫伤。

10.预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、

平整。每1-2h翻身一次。

11.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干

燥及炎症。

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三)健康教育

1.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患

者肢体被动活动与按摩。

2.心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在

价值，以增加战胜疾病信心。

三、休克患