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高血压健康教育评估表
患者及家属：
您好！
为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格必威体育官网网址，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！
一、一般资料
姓名：年龄：岁民族：身高：cm
体重：kg职业：工作年限：年联系方式：（手机）1、你的性别是（）A.男B.女
2、你的文化程度是（）
A.没有读书B.小学C.初中D.高中E.大学及以上
3、你的婚姻状况是（）
A.未婚B.已婚C.丧偶D.离婚二、身体状况评估
4、你以前有没有患过什么疾病（）A.没有B.有：疾病名称
5、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁
6、你患高血压疾病有多久了：年
7、你第一次被确诊为高血压的血压值是：mmHg
8、你曾经测得的最高血压值是：mmHg
9、你现在的血压值是：mmHg
10、你会测血压吗（）A.不会B.会
11、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题）A.没有B.有
12、你家里的血压计类型是（）（可多选）
A.水银血压计B.臂式电子血压计C.腕式电子血压计
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