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不愿接种疫苗承诺书

我，_______（个人姓名），因私人原因不愿意接种新型冠状病毒疫苗，但在未

来工作、出行、参与公共活动等可能需要接种疫苗的场合中，我愿意承担如下责任

和义务：

一、自我保护

我将继续遵守防疫措施和个人防护措施，勤洗手、戴口罩、隔离等。如果出现

疑似症状或接触过病毒感染者，我将积极自我隔离并到指定医疗机构进行检测或治

疗。

二、保护他人

为了避免传染病的扩散，我将自觉减少不必要的出行和参与集会活动，避免挤

迫、聚集等情况，保护他人健康和安全。如果有紧急情况不得不出门，我将尽量减

少感染风险，如佩戴口罩、保持社交距离等。

三、接受检测

我愿意接受疫情防控机构相关负责人对我的体温、身体状况、行程轨迹等方面

进行检查，并按要求配合疫情调查和溯源工作。

四、疫情相关信息主动上报

如果我确诊或疑似感染新冠肺炎等传染病，我将主动上报相关信息，并配合医

疗机构进行隔离和治疗，协助疫情防控工作。

承诺有效期

本承诺书自签署之日起生效，有效期至_______年_______月_______日，期间如有承

诺变动会及时通知相关疫情防控部门和单位。如在有效期内接受疫苗接种，本承诺

书自动失效。

联系方式

本人姓名：________国籍（地区）：________

联系方式：________

签字（电子签名）：________

日期：________

结语

作为一个成年人，我知道接种疫苗是个人和社会的责任，但同时也尊重个体权

益和自主选择权。因此，我愿意在不接种疫苗的前提下，通过自我保护、他人保护

和合作配合防疫措施，尽力保障自身和社会的健康和安全。