健康监测记录表个人填写.pdf

健康监测记录表（个人填写）

姓名：性别：年龄：单位：联系电话:

时间体温症状

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注：1.“体温”栏填水银体温计测出的腋下温度。

2.“症状”栏填写相应情况：如无任何症状则填写“无”，如出现症状需要填写具体症状，包括（但不限于）

发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉/味觉减退、结膜炎、肌痛、腹泻等。

健康承诺书

填报日期：2022年月日

姓名单位

现住地址

联系电话

有无以下情况：（在相应文字画圈）有此情况请简单

①14天内是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等症状？有无描述：

②28天内是否有国内疫情中高风险地区旅居史？有无

③28天内是否有国（境）外旅居史？有无

④21天内是否与其他去过中高风险地区正在居家医学观察期的

人员共同居住？有无

⑤是否被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切

接触者？是否

⑥是否接种新冠病毒疫苗？A完成接种；B仅接种一针；C未接

种

⑦14天内是否离开宿迁？是否

需要申报的其他情况：

本人承诺：

①本人充分理解并遵守会议期间各项防疫安全要求，会议期间将自行做好防护，自

觉配合体温测量等防疫工作。

②会议期间如出现咳嗽、发热等身体异常情况，将自觉接受流行病学调查，并主动

配合落实相关疫情防控措施。

③本人在会议期间严格遵守封闭管理要求，非必要不外出。

④以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人愿意承担相关法律责任和后果。

承诺人（签名）：

健康管理情况汇总表

所在代表会前健

健康承

团、工作参加人康监测疫苗接种人数

诺书