20230207长沙市医疗救助业务培训.pptx

长沙市医疗保障局2023年2月长沙市医疗救助业务培训

法律依据2021年9月30日下发的《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》（湘政办发〔2021〕62号）

概况文件包括总则、救助对象范围、救助方式和标准、救助程序、资金筹集与管理、保障措施、附则等七章，共计二十七条。

项目定义职能职责救助范围救助标准救助程序资金筹集

项目定义医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。

职能职责（一）区县（市）人民政府负责实施本地区医疗救助工作；（二）乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作；（三）医疗保障部门具体负责医疗救助工作的组织实施；

（四）民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定和资助参保工作，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；（五）财政部门负责医疗救助资金的筹集和监督管理；（六）乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享；

（七）退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息确认；（八）残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息确认；（九）卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；（十）审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。

救助范围一、前提条件已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，且具有本市常住户籍的人员。二、人群分类（一）第一类对象特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（二）第二类对象最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象

救助范围（三）第三类对象不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者判定条件：（一）向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

救助范围！特殊情况非本市户籍，但属于本市认定的第一类、第二类救助对象，纳入本市医疗救助范畴。

救助范围救助范围新老政策调整1.新增重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的防止返贫监测对象。2.其他特殊困难人员→第三类救助对象。判定程序和标准变更。3.取消建档立卡贫困人口的概念。4.纳入监测范围的防止返贫监测对象的认定机构为乡村振兴部门，其构成为：脱贫不稳定户、边缘户、突发困难户；其中：脱贫不稳定户为原建档立卡贫困户中的极小部分，边缘户为2020年7月提出的概念，突发困难户为2021年的提出的概念。

救助标准首先要明确一个概念：什么是医疗救助支付范围？救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助范围：（一）到非基本医疗保险协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；（四）法律法规及政策规定的其他情形。

救助标准注意事项（一）到非基本医疗保险协议医药机构就医、购药的费用。非基本医疗保险协议医药机构（二）无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用。1.无正当理由2.未经转诊程序3.到市域外

住院结算单

门诊结算单

救助标准一、资助参保对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他第二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入