医保政策执行和医保经办实务.pptx

医保政策执行和医保经办实务刘克文2023.2

CONTENTS目录1Medicalsecuritysystem医疗保障制度2待遇政策体系Policysystem3职工保险实施办法Implementationmeasures4经办工作流程和思考Processthinking

医疗保障制度第一部分

医疗保障制度的定义医疗保障制度是国家的一项基本经济社会制度。在相当意义上说，它是政府运用经济手段调节社会收入分配，即“再分配”的形式，解决社会普遍关切的民生问题的一种制度安排和政策工具。

基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险补充医疗保险制度医疗救助制度大病保险制度、商业保险制度医疗救助办法

待遇政策体系第二部分

现行待遇政策体系《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《湖南省城乡居民大病保险实施办法》《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》

基本医疗保险待遇大病保险待遇住院待遇门诊共济保障慢特病门诊待遇保障门诊待遇

职工保险实施办法第三部分

湖南省职工基本医疗保险实施办法保障参保职工的基本医疗需求规范、完善全省统一的职工医保制度

基本原则筹资标准、待遇保障水平与经济社会发展水平相适应；依法参保，属地管理；保费共同负担；统账结合，逐步改进；以收定支、收支平衡、略有结余

基本医保待遇起付线，自付比例，支付限额门诊慢特病与普通门诊统筹门诊慢特病医疗费用在职按80%比例支付，退休按85%比例支付。门诊统筹费用按一级70%，二、三级60%比例支付。参保与缴费单位缴费率8%，个人缴费率2%，灵活就业人员、失业人员60%，缴费30日后可享受职工医保待遇202320232023202320232023缴费年限男满30年、女满25年男满60周岁、女满55周岁个人账户管理单位缴纳部分计入统筹基金。在职职工计入个人缴纳部分，退休人员定额划入，75元/月。职工大病保险筹资标准180元/年扣除起付线以后，支付比例为90%

起付标准医疗机构级别分为5个等次，分别为：省部属医院、三级医院、二级医院、一级医院、基层医疗卫生机构，省本级参保人年度起付线累计2000元，起付线累计支付满2000元后，当年度住院不再支付起付线。例如：参保人本年度内首次在二级医院住院，应起付线800元，第二次在二级医院住院，应支付起付线400元，第三次在一级医院住院，应支付起付线500元，第四次在一级医院住院，应支付起付线250元，第五次在三级医院住院，应支付起付线50元，本年度内其他次数住院时不再支付起付线。医疗机构级别起付线标准（年度总累计2000）首次起付线第二次及二次以上起付线省部属医院1600800三级医院1100550二级医院800400一级医院500250基层医卫机构200100

基金支付比例根据医疗机构级别不同，基本医保统筹基金和大病医保统筹基金实行不同的支付比例。省本级、长沙市职工在省部属医疗机构住院的支付比例提高5个百分点，即在职职工支付85%，退休职工支付87%。医疗机构级别基本医疗统筹基金支付（限额15万）大病基金基金支付（限额50万）在职退休在职和退休省部属医院85%87%90%三级医院85%87%90%二级医院90%92%90%一级医院92%94%90%基层医卫机构93%95%90%

支付限额床位费三级医院50元/天，二级医院40元/天，一级及以下医院25元/天材料费《医用耗材目录（2021版）》基金支付限额统筹基金15万元，大病保险基金50万元（基金实际支付金额）

大病保险参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、职工基本医保政策报销后的自付费用。参保人员无第三方责任的意外伤害的医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用，先按职工基本医保政策规定视同疾病纳入职工基本医疗保险支付，剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。

省部属医院中南大学湘雅医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅三医院湖南省人民医院湖南省肿瘤医院湖南省中医药大学第一附属医院

经办工作流程和思考第四部分

指导性、抽象性明确经办工作的原则明确运行框架政策实用性、具体性按要求落实政策反馈政策成效经办

理解政策结合实际明确范围

几种不同业务类型结算方式和管理方式支付政策类型业务类型结算方式管理方式是否需要待遇审批普通住院费用普通住院/外伤住院/日间手术按项目结算目录管理否特殊住院费用按病种收付费/中医单病种/生育住院/日间手术定额包干结算病种管理否按床日付费按天数包干住院天数管理否普通门诊费用普通门诊统筹/恶性肿瘤门诊放化疗按项目结算目录管理否中医门诊单病种/生育门诊定额包干结算病种管理限额管理否特殊门诊费用门诊