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住院治疗费用结算协议书

?根据《xx县新农合农村贫困患者住院先诊疗后付费工作方案》规定，经审核，患者?????，性别??，年龄岁，家庭住址：??????????，联系电话：??????，符合建档立卡农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费有关条件，医患双方自愿签订本协议。

一、办理入院手续前，患方向医疗机构提交患者本人的新农合卡、有效身份证件，扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明。

二、患方同医疗机构签订本协议后，无需交纳住院预交款，可在办理相关手续后住院治疗。医疗机构需收存患者的新农合卡、有效身份证明复印件及相关贫困证明材料。

三、患者住院期间，医疗机构须向患方提供住院费用一日清单。

四、患者出院时，其住院费用由新农合补偿部分，由医疗机构实行即时结算，患者仅需结清自付费用后即可办理出院，医疗机构归还患者入院时提交的相关证件。

五、出院时无法一次性结清自付费用的，患方可与甲方签订延期还款协议后予以办理出院手续。

六、乙方因病情需要转诊的，在转诊后2日内到医院办理出院手续。

七、医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。医疗机构发现患方恶意拖欠住院费用后，有权终止本协议（急危重伤病除外），并向本县新农合经办管理部门报告，保留向人民法院起诉的权利。

八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。具有同等法律效力。

九、本协议自签订之日起生效。

患者签字：

患者监护人（或亲属）签字：医疗机构签章：

与患者关系：

年月日年月日