新生儿科提高住院病历质量持续改进PDCA品管圈QCC案例.pptx

2014年3月

赣南医学院第一附属医院新生儿科

提高住院病历质量管理小组

新生儿科提高住院病历质量持续改进报告书

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提高住院病历质量

(一)“F”阶段(Findaprocesstoimprove)——发现问题阶段

1、2013年5月27日质控科提示我科住院病历问题较多：

1)首次病程格式不规范，不要“因…于…入院”直接写主诉；

2)复制现象仍有发生，以上将判为乙级病历；

3)有乙级病历一份(出院病历)。

(二)“0”阶段(Organizeateanthatknowstheprocess)——成立CQI

小组

我科成立了提高住院病历质量持续改进小组：

组长：罗开源

副组长：廖红群

质控员：王长浦

组员：洪虹，刘小生，张明海，陈路军，黄淑芳，李开萁，廖文娟，万绍媛

(三)“C”阶段(Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess)—-

明确现行流程和规范；查找必威体育精装版知识和有用的信息

1.改进前我科住院病历上交流程，如图1。

经管医生书写病历，依据病历书写规范(卫生部2010年版)

上级医师签字

质控员签字

科主任签字

上交病案室

归档

图1改进前我科住院病历上交流程

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调查时间

6月5日

6月6日

6月13日

存在的问题

1)仍有复

制迹象；

2)时间出

错；

3)漏项；

4)鉴别诊

断不妥；

缺修正诊

断。

张明海：378595首页模

糊，入院评估单未填全

378394首页死亡尸检

项涂改，门诊病历未填

全；

刘小生：377973缺修正

诊断；

洪虹：378289死亡诊断

写成修正诊断，门诊病历未填全。

洪虹：378938首页病理诊

;断未填；378297病程记录

P2有误；

张明海：378819首页未填

转科；

刘小生379750、379756、

379016、378560、379758、

379932、378940首页填写不合格，入院评估单不合格

3.制定目标：院内甲级病案率90%,病历催补率小于5%。科内错误率小于

10%。

(四)“U”阶段(Understandthecausesofprocessvariation)——问

题的根本原因分析

1.根据调研的资料绘制鱼骨图，如图2.

2.根本原因主要有以下几点；

1)工作责任心较差；对病历书写的规范性认识不够；

2)缺乏培训，未认真学习医院医疗文书书写规范；

3)管理力度不够，处罚力度不够；

4)复制现象是一种减少工作量，不思考的行为，容易出错，但习惯较难更

改。

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2.调查我科出院病历质量现状。见表1。

表1新生儿科出院病历质控调查

图2病历质量差原因分析(鱼骨图)

(五)“U”阶段(Selesttheprocessimprovement)——选择流程改进方

案

1.改进方案

1)加强教育，认识到病历书写的重要性。

2)加强学习：针对每月出现的主要问题开展培训，每月1-2次；12月前完

成形式合格，然后逐步加强病历内涵建设。

3)对运行病历质量控制：每月抽查1次。

4)出院病历质量控制：对所有出院病历科内质控小组严把质量关。

5)加强质控扣款：每处错误扣10元，严重错误扣50元。出现严重复制现

象和出现同样错误者，加倍质控扣款。

2、改进病历质控及上交流程：见图3.

管理

质控科病

历检查少

科主任太忙

上级医师审查

力度不够

质控员质控力度不够

病人多，时间

匆忙

责任心不强

学生书写，未检查

工作时间短

对病历书写的规范

性、重要性认识不够

危重抢

救时间

多，写

病历时

间少

电子病历容易复

制，但非常容易出现原则性错误

电子病历信

息系统不完善，不好使

大家都这样写病历

医师

管床医师4

人，太少

病历特殊，

每个病人每天1-4次病

程记录，耗

时特多

缺乏培训

组织培训少

未认真学习病历书写规范

处罚

力度不够

病历质量差

环境

时间

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图3拟改进的病历质控和归档流程图

(六)“P”阶段(Plantheimprovementandcontinueddatacollection)

——计划阶段

1.持续改进计划：

1)加强学习：从6月开始开展培训，每月1-2次；并针对每月出现的主要

问题进行点评，12月前完成第一轮培训。

2)对运行病历质量控制：每月抽查1次。

3)出院病历质量控制：对所有出院病历科内质控小组严把质量