甲型肝炎病例个案调查表.docx

甲型肝炎流行病学调查表

病例编号 □□□□□□□□□□□

一般情况

姓名：

1.2身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□

（如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天 □□□□□□

1.4性别：（1）男 （2）女 ； 1..5职业： □□

（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）医务人员 （6）餐饮业

（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民

（13）干部职员 （14）保育保姆 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他

文化程度

（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲

（7）不详

现居住地或工作学习单位： 镇（街道） 村（社区）

联系电话

1.9病人属于

1.8家长或监护人姓名：

（1）本县区 （2）本市其他县区 （3）本省其他地市 （4）外省 （5）港澳台

（6）外籍

1.10病例分类

（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室确诊病例 □

1.11发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□

1.12初诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□

1.13初诊单位： 1.14初诊病名：

1.15确诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□

1.16确诊单位：

1.17入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□

1.18住院单位：

1.19出院日期： 年 月 日 □□□□□□□□

甲肝疫苗接种史：（1）有 （2）无 （3）不详 □

甲肝疫苗接种时间：第1针 年 月 □□□□□□第2针 年 月 □□□□□□

主要临床表现

2.1食欲减退

（1）有

（2）无

□ 2.2恶心

（1）有

（2）无

□

2.3厌油腹胀

（1）有

（2）无

□ 2.4溏便

（1）有

（2）无

□

2.5乏力

（1）有

（2）无

□ 2.6茶尿

（1）有

（2）无

□

2.7肝区疼痛

（1）有

（2）无

□

2.8发

热

（1）有

（2）无

□

如发热则最高体温： ℃

□□

2.9肝肿大

（1）有

（2）无

□ 2.10脾肿大

（1）有（2）无

□

2.11巩膜黄染

（1）有

（2）无

□ 2.12蜘蛛痣

（1）有（2）无

□

2.13肝掌

（1）有

（2）无

□

2.14其他症状体症：

流行病学调查

既往肝炎史 （1）有 （2）无 □

如有，则发病时间 年 月 日 □□□□□□□□

肝炎类别

近2个月内喝生水史（1）有（2）无 □

近2个月内可疑饮食史（1）有（2）无 □如有，则进食时间 年月日 □□□□□□□□食物名称

饮用水源：（1）自来水（2）泉水（3）深井水（4）浅井水（5）江水（6）河水

（7）塘水（8）雨水 □

洗漱用水（备选项同3.4） □

病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 （1）有（2）无□

如有，则病人肝炎型别： 与病人关系：

接触方式：（1）同吃（2）同住（3）同生活（4）同工作（5）同学习（6）同玩

（7）陪护 □

3.8密切接触者登记：

性 年

姓名 关系 单位或住址别 龄

是否 发病

发病 日期

实验室检查

实验室检查结果

ALT U/L 4.2AST U/L

4.3总胆红素 umol/L 4.4抗HAV-IgM（1）+（2）-□4.5HbsAg（1）+（2）-□ 4.6抗HBs（1）+（2）-□4.7HbeAg（1）+（2）-□ 4.8抗Hbe（1）+（2）-□

4.9抗HBc-IgM （1）+ （2）-

□ 4.10抗HCV-IgM

（1）+

（2）-

□

4.11抗HDV-IgM （1）+ （2）-

□ 4.12抗HEV-IgM

（1）+

（2）-

□

4.13其他：

5.疫点处理

5.1病人隔离 ①有 ②无

□

5.2隔离地点 ①住院 ②家中

③单位或学校

□

5.3病人住室消毒 ①有 ②无

□ 5.4病人分泌物消毒 ①有

②无

□

5.5消毒药物及浓度

6.调查小结

调查者单位： 审查者：

调查者： 调查时间： 年 月 日