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姓名性别
姓名
性别
身份证号
申报特种作业类别及准操作项目
一寸近期
免冠彩照
医师检查意见：
（签字）
年 月
日
医师检查意见：
神经及精神疾病/脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病/心电图（可或缺）
（签字）
年 月
日
四肢
骨骼及关节
医师检查意见：
（签字）
脊柱
年
月
日
既往史
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、本人确认有无及签名：
震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症（史确。定项画“√）”
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、
震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症（史确。定项画“√）”
有无妨碍从事相应特种作业的：①器质性心脏病②癫痫病
年 月 日
③美尼尔氏症
④
检
查结
果
眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症
（确定项画“√”）
结果意见：
⑨其他疾病和生理缺陷。
主管医师签字
查体医院（公章）
年
检查结果是否有不符合项、医生签字和本人签字是否齐全
月
日
培训
机构意见
（培训机构公章）
年 月 日
工作单位
联系电话：
身高（cm）
听力
左耳
体重（kg）
右耳
精神状态
视力
左眼
右眼
辩色力
血压
左眼
右眼
脉搏
备 注
要求：
1、体检必须在社区或者县级以上医疗机构进行。
2、下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。影响相应特种作业的器质性心脏病（风湿性心脏病、未治愈的先天性心脏病、心肌病、心电图明显异常者）、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
3、重症神经官能症及脑外伤后遗症。
4、血压高于160／90毫米汞柱（21.3／12.0千帕斯卡）或低于86／56毫米汞柱（11.5／7.5千帕斯卡）
5、肢体残疾，功能受限者。
6、反复发作的支气管哮喘。
7、低压电工不得有色弱，色盲；防爆电工不得有色盲。
8、熔化焊接与热切割作业人员矫视力在5.0以上。
9、尾矿作业人员、金属非金属矿山安全检查人员、提升机操作作业人员、支柱作业人员井下电气作业人排水作业人员、爆破作业人员不得有色盲，色弱。
10、司钻作业人员身体健康，身高不低于160厘米，无色盲、夜盲、听觉障碍、晕眩和突发性疾病，无妨碍本岗位工作的生理缺陷。
11、重氮化、过氧化、磺化、烷基化工艺作业人员不得有色弱、色盲。
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