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疾病诊断的书写与主要诊断选择之蔡仲
巾千创作
一、疾病诊断的填写
医师对填写疾病诊断的责任
疾病分类是根据疾病诊断名称进行的,也就是说疾病诊断名称
是分类的基
础,没有诊断名称就没有疾病分类,诊断名称填写欠好,疾病编码也必定好不了。因此,临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步调。
疾病诊断由医师负责填写,这是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任,经治医师负责诊断填写,是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任,科主任负有检查、审修的责任。
疾病诊断的构成
传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床
表示顺序。现
在的实际情况比较混乱,大多数情况仍然依照传统的方式在填写诊断名称,但也有不这样填写的。
例1:慢性肾衰竭,尿毒症前期慢性肾小球肾炎
肾性贫血肾性骨病
例2:心功能Ⅲ级风湿性二尖瓣狭窄
上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能,然后再按传统方式记录,这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑,我们更欢迎的是传统的填写方式,因为疾病分类主要也是强调病因分类,对于并不是由于病因诊断而住院的病人,疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采取何种填写方式,疾病诊断的完整性是最为重要的,根据ICD的编码情况,影响疾病编码的因素有如下几个方面:
病因+病理+部位+临床表示
这就说明疾病诊断的构成应包含这些成分,但其实不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响,换言之,对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表示,有时单一个临床表示也可以作为诊断名称,例如:腹痛,发热。一般的疾病诊断
都含有的成分是部位+临床表示,例如:脑膜炎,脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包含病因+部位+临床表示三个部分,例如:结核性胸膜炎,肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时,一定要尽量将上述的成分描述清楚,不克不及只写类似“心肌梗死”这样的诊断,因为“急性”、“慢
性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。当然,在无法确诊的情况下,“心肌梗死”也是可以编码的,只是编码的特异性差,今后在资料利用时的价值也就低。
疾病诊断的填写顺序
·主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后。
·严重的疾病在前,轻微的疾病在后。
·本科疾病在前,他科疾病在后。
·对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。二、主要诊断选择规则
住院病人情况很复杂,有因疾病就医,也有因创伤或中毒就医,也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。而每一个人出院都应得到至少一个诊断,即使是无病也是一个诊断。对于有多个疾病诊断的病人,就需要选择主要诊断填写到病案首页中。
总则在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
(1)对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包含一般的临床表示,则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的惯例表示,而是某种严重的后果,是疾病的发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表示为主要诊断,但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1:高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
选择:高血压动脉硬化性心脏病例2:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死选择:急性膈面正后壁心肌梗死
例3:老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴随急性下呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘肺心病
选择:肺心病2.对已治和未治疗的疾病,选择已治的疾病为主要诊断
例1:急性胃肠炎(已治)
高血压性心脏病(未治)选择:急性胃肠炎
例2: 重症肌无力(未治)
流行性感冒(已治)选择:流行性感冒
病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断例1: 发热
选择: 发热
例2: 血红蛋白尿选择:血红蛋白尿
因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。-
例1: 急性胆囊炎待排除选择: 急性胆囊炎
例2: 可疑肺癌—已排除选择: 可疑恶性肿瘤的观察
当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时,选择“多发……”类目的编码为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。例
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