脊柱炎分析和总结.docx

主诉：进行性脊柱疼痛伴僵硬20年,加重2年。

现病史：患者于20年前无明显诱因逐渐出现脊柱疼痛，以腰骶部、双髋关节为著，活动时疼痛加重，晨起后活动不灵活，出现僵硬，活动后有所改善。上述症状进行性加重。天气变化会使症状反复或加重。发病后曾在市内多家医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，曾间断口服中药，以及针灸、理疗等治疗效果不佳，近2年上述症状较前加重，颈部疼痛、僵硬明显加重。现为求进一步治疗来我院，经检查诊断后，以“强直性脊柱炎”收住。现症：颈部及腰骶部疼痛，晨起僵硬，活动后症状可改善。纳可，寐安，二便调畅。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史具体不详。

个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。

婚育史：适龄结婚，生有2子，配偶及子女均体健。家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体

格

检

查

T36.4℃

P80次/分

R

20

次/分

BP120/80mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，自动体位，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌体居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱检查见专科情况，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科检查:

脊柱生理曲度略变直，各个棘突略有压痛，颈部功能活动明显受限，前屈、后伸、旋转约5°左右，活动时疼痛明显。压顶试验、臂纵神经牵拉试验均阴性。腰部左、右旋转活动时受限，且各方向活动时疼痛加重，左、右髋关节4字试验（+），右侧明显；床边试验（+），四肢末梢血运、感觉正常。

实验室及辅助检查:

X线片检查：骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失。余检查已开出待回报。

入院诊断

中医诊断：痹症

风寒湿痹西医诊断：强直性脊柱炎

副主任医师：

住 院 医 师 :

2010-6-1-9Am 首次病程记录

患者王xx，男性，40岁。因进行性脊柱疼痛伴僵硬20年,加重2年来诊，门诊检查后以“强直性脊柱炎”于2010年6月1日17时收住我科。

患者于20年前无明显诱因逐渐出现脊柱疼痛，以腰骶部、双髋关节为著，活动时疼痛加重，晨起后活动不灵活，出现僵硬，活动后有所改善。上述症状进行性加重。天气变化会使症状反复或加重。发病后曾在市内多家医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，曾间断口服中药，以及针灸、理疗等治疗效果不佳，近2年上述症状较前加重，颈部疼痛、僵硬明显加重。现为求进一步治疗来我院，经检查诊断后，以“强直性脊柱炎”收住。现症：颈部及腰骶部疼痛，晨起僵硬，活动后症状可改善。纳可，寐安，二便调畅。

T36.4℃ P80次/分 R 20次/分 BP120/80mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，自动体位，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌体居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱检查见专科情况，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科检查:

脊柱生理曲度略变直，各个棘突略有压痛，颈部功能活动明显受限，前屈、后伸、旋转约5°左右，活动时疼痛明显。压顶试验、臂纵神经牵拉试验均阴性。腰部左、右旋转活动时受限，且各方向活动时疼痛加重，左、右髋关节4