入院首次护理评估护理单.pptx

入院首次护理评估护理单

汇报人：xxx

20xx-03-20

Contents

目录

患者基本信息收集

生命体征监测与记录

身体系统功能检查

皮肤完整性及压疮风险评估

营养状况评估与饮食建议

心理状态评估与干预

患者基本信息收集

01

姓名

确保准确记录患者的姓名，以便进行身份确认和医疗记录。

性别

记录患者的性别，有助于医护人员了解患者的生理特征和特定疾病的风险。

年龄

虽然不涉及具体出生年份，但需确认患者的年龄段（如儿童、成人、老年人），以便提供针对性的护理。

收集患者的有效联系方式，如电话号码、电子邮箱等，以便在需要时与患者或其家属取得联系。

获取患者提供的紧急联系人姓名及联系方式，确保在紧急情况下能够及时通知相关人员。

紧急联系人信息

联系方式

了解患者的职业背景，有助于评估其工作环境对健康状况的可能影响。

职业背景

询问患者的家庭、朋友等社会支持网络情况，以便在需要时提供心理或生活上的支持。

社会支持网络

既往病史

详细了解患者的既往病史，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等，以便为当前治疗提供参考。

家族遗传情况

询问患者的家族遗传病史，了解患者是否存在遗传性疾病的风险。

生命体征监测与记录

02

03

呼吸频率测量

观察患者胸廓起伏，计算每分钟的呼吸次数。注意呼吸是否平稳、有无呼吸困难表现。

01

体温测量

使用电子体温计或水银体温计，确保测量准确。观察患者有无发热或低体温表现。

02

脉搏测量

通过触摸桡动脉或颈动脉测量脉搏，注意脉搏的速率、节律和强度。

血压监测

使用电子血压计或手动血压计，定期测量患者血压。记录收缩压和舒张压数值。

异常情况处理

如发现血压异常（如过高或过低），及时通知医生并采取相应处理措施，如调整药物、保持安静等。

意识状态评估

通过观察患者表情、言语和反应等，判断其意识状态是否清晰。使用GCS评分等工具进行量化评估。

记录

详细记录患者的意识状态变化，包括昏迷、嗜睡、谵妄等表现。如有异常，及时通知医生。

使用疼痛评估工具（如NRS、VAS等）对患者进行疼痛程度评估。注意询问患者疼痛部位、性质和持续时间等信息。

疼痛程度评估

根据疼痛程度评估结果，采取相应的缓解措施，如药物治疗（使用镇痛药等）、非药物治疗（热敷、冷敷、按摩等）。同时关注患者心理状况，提供心理支持。

缓解措施

身体系统功能检查

03

测量并记录患者的心率，观察是否存在心动过速或过缓。

检查心律是否整齐，有无早搏、房颤等异常心律。

听诊心脏各瓣膜区，注意有无杂音及杂音的性质、强度、传导方向等。

测量并记录患者的血压，观察是否存在高血压或低血压。

心率

心律

心脏杂音

血压

呼吸频率

呼吸深度

肺部听诊

肺功能评估

观察并记录患者的呼吸频率，判断是否存在呼吸急促或缓慢。

听诊肺部呼吸音，注意有无干湿啰音、哮鸣音等异常呼吸音。

观察患者呼吸的深浅度，判断是否存在呼吸肌疲劳或呼吸衰竭。

根据患者病情，可能需要进行肺功能检查以评估呼吸功能状况。

观察尿液的颜色、透明度、气味等，判断是否存在异常。

尿液观察

尿量记录

泌尿系统症状询问

肾功能评估

记录患者的尿量，评估肾脏的排泄功能。

询问患者有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。

根据患者病情，可能需要进行肾功能检查以评估肾脏功能状况。

观察患者的意识状态，判断是否存在意识障碍。

意识状态评估

检查12对颅神经的功能状况，判断是否存在异常。

颅神经检查

观察患者的肌肉力量、肌张力及运动协调性。

运动系统检查

检查患者的深浅感觉及复合感觉是否正常。

感觉系统检查

皮肤完整性及压疮风险评估

04

观察皮肤是否出现苍白、发红、发绀、黄染等异常色泽，以判断血液循环及营养状况。

皮肤颜色

触摸皮肤以评估其温度，过高或过低均可能提示异常情况，如感染、血液循环障碍等。

皮肤温度

干燥程度评估

观察皮肤是否有干燥、脱屑、裂纹等表现，以判断皮肤水分状况。

保湿措施

根据皮肤干燥程度，选择合适的保湿剂或润肤剂进行涂抹，以保持皮肤水分和屏障功能。

VS

通过Braden压疮风险评估量表等工具，对患者进行压疮风险筛查，以确定高风险人群。

预防策略

对高风险人群采取针对性预防措施，如定时翻身、使用减压垫、保持皮肤清洁干燥等，以降低压疮发生率。

压疮风险筛查

根据伤口类型、大小、深度等情况，选择合适的清创方法进行处理，以促进伤口愈合。

根据患者伤口情况及渗出液量，制定合适的敷料更换频率和更换方法，以保持伤口清洁并促进愈合。同时，对患者及其家属进行敷料更换技能培训，以确保操作规范和安全。

伤口处理

敷料更换指导

营养状况评估与饮食建议

05

体重指数（BMI）计算

通过测量患者的身高和体重，计算出BMI值，以评估患者的营养状况。

01

02

营养需求分析

根据患者的年龄、性别、病情等因素，评估患者每日所需的热量、蛋白