个案查房完整版(1).pptx

7床魏茜燕支原体肺炎个案查房

目录查房目的病史简介护理问题护理措施现存问题查体护理难点小结

查房目的1.完善护理措施，为患儿提供更好的护理服务。2.解决护理过程中存在的疑难问题。3.明确下一步护理计划，及时修正护理诊断改善护理措施，提高护理效果。

病史简介7床，魏茜燕，女，7岁支原体肺炎5.10患儿于5月10日17时30分入院，体重为22.5kg，T:39℃,P:120次/分，R：32次/分,BP:80/57mmHg。步入病房，神志清，精神差，颜面潮红，呼吸促，口唇粘膜干燥，心率快，末梢凉。家长代诉：间断咳嗽1月余，加重伴发热3天，摄食差。

诊断入院诊断：急性支气管炎修正诊断：5.11支原体肺炎

病史简介5.10检验显示：1.血常规：中性粒细胞百分比71.3%；2.C反应蛋白：14.7（0-4.00mg/L）；3.生化提示：α-羟丁酸脱氢酶222U/L；乳酸脱氢酶280U/L；碱性磷酸酶186U/L.治疗：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，静点痰热清，盐酸氨溴索等药物。布地奈德、硫酸特布他林泵雾化吸入等对症处理。

病史简介5.11病情：患儿间断发热3次，T波动在36.4℃-39.3℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服。心率波动在108-124次/分，阵发性咳嗽，喉间有痰，摄食差。相关检查:1.心电图：窦性心动过速2.心脏彩超：无异常3.CT:左肺下叶肺炎4.肺炎支原体IgM抗体：阳性

病史简介治疗：10时35分遵医嘱行头孢皮试，结果为阳性。遵医嘱予阿奇霉素、痰热清等药物静点，继续布地奈德、硫酸特布他林泵雾化吸入3/日。

病史简介5.12病情：患儿间断发热2次，T波动在37.1℃-40.3℃，P波动在106-120次/分。阵发性咳嗽，喉间有痰，不易咳出，摄食差。降钙素原示：0.17mg/ml治疗：遵医嘱静点美罗培南3/日、阿奇霉素、痰热清等药物，布地奈德、特布他林泵雾化吸入。

病史简介5.13病情：患儿发热1次，最高体温达38℃，给予物理降温后，体温可降至正常。仍有阵发性咳嗽，入院3天未见排便。治疗：原有静点药物不变。遵医嘱给予乳果糖口服液5ml口服，3/日。

病史简介5.14病情：患儿间断发热3次，T波动在36.8℃-39.2℃，P波动在106-120次/分。仍有阵发性咳嗽。治疗：继续维持原来的治疗。

病史简介5.15病情：患儿发热1次，最高体温达38℃，给予物理降温后，体温可降至正常。仍有阵发性咳嗽，有痰不易咳出。检验提示:1.血常规提示：中性粒细胞7.2×109中性粒细胞百分数77.4%2.C反应蛋白：25.33mg/L治疗：原有静点药物不变，联合甲强龙静点2/日。

病史简介5.16-至今病情：患儿精神较前好转，未见发热，阵发性咳嗽较前减轻。摄食较前增多。治疗:5.16停止静点痰热清，其他静点药物不变。5.18停止静点阿奇霉素，甲强龙减量，其余治疗不变。5.21停止静点美罗培南，继续第二疗程阿奇霉素抗感染治疗。

护理问题1.体温过高与致病菌引起的肺部炎症有关。2.清理呼吸道无效与肺部炎症，痰液粘稠有关。3.营养失调：低于机体需要量与摄入不足，消耗增加有关。

护理问题4.知识缺乏家属缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识。5.潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病。

P1体温过高护理目标：患儿体温恢复正常。护理措施：1.严密监测体温变化，低热时给予物理降温，超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温。2.高热时警惕惊厥的发生。3.患儿出汗多时，应嘱多饮水，及时更换衣服。评价：5.16已解决

P2清理呼吸道无效护理目标：患儿能及时清除痰液，呼吸道通畅。护理措施：1.协助患儿更换体位，同时轻拍背部，促使痰液排出，方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由