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全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）
一、入院记录25分
书写项目项检查要求扣分标准扣
目分分
分值
值
0.5/
一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范
项
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断2
主诉2主诉不规范或用诊断代替，而在现病
2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替1
史中发现有症状的
1.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符2
现病史8
2.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱1
因
部位、时间、性质、程度及伴随症状
3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与
1/项
体征描述
描述不清楚
缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项
与体征
疾病演变情况或入院前诊治经过，未
5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果1/项
秒胡或描述有缺陷
6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全1
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断
1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的
1/项
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