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★基于DIP结算的医保精细化管理

基于DIP结算的医保精细化管理——新支付方式背景下的广州医

保精细化管理模式吴汉耿抓准DIP“牛鼻子”的精益管理医院医保精

益管理的要旨?精益思

想精——在质量上，追求尽善尽美、精益求精益——在成本上，

成本低于行业平均成本才能获益理念与策略标准化/规范化信息化/数

据化全员协

同持续改进精益求精让数据成为医院医保管理的显微镜、望远镜

构建“数据说话、数据决策”的管理路径目标任务信息化支撑规则的

执行第页抓

准DIP的“牛鼻子”的精益管理医院医保精益管理的理念与策略

获得合理的支付把准关键要素DIP遵循于医院战略把准成本管控把准

医疗价值链

获得良好的经济效益促进医疗技术进步把准关键要素按病种分值

付费反映诊疗行为病案首页/医保基金结算清单医院医生决定，保方监

督除了

第一诊断，次要诊断也很重要支付诊疗费用分值点值与结算规则

保方定规则、医方影响点值把准吃透规则很重要不“冲分值”很重要

反映诊疗难度病

种分值库（DIP目录及分值）保方决定、医方参与除了主目录，

辅助目录也很重要住院诊疗信息（住院病案首页）医保基金结算清单

医疗收费信息

（医疗住院收费票据）第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关

键要素——主目录?病种以患者出院时的临床主要诊断（第一诊断）及

主要诊疗方

式确定的“病种”名称来对应病种组合分值核心是医生与能力，

关键是在病案体现主要诊断、主要手术及操作选择正确与否，是影响

按病种付费

的重要因素抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——辅助

目录?国家DIP的辅助目录患者及疾病个性特征医方行为规范特征疾病

严

重程度辅助目录违规行为监管辅助目录CCI指数（合并症并发症

指数）病案质量指数辅助目录疾病严重程度分型

二次入院评分辅助目录肿瘤严重程度分型低标入院评分辅助目录

次要诊断病种超长住院评分辅助目录年龄特征病种死亡风险评分辅助

目录第页抓准D

IP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?病种分值分值体现技术难度

工作强度分值越高体现诊疗技术难度越大反映耗费资源越多等于医疗

费用越高—

—《国家医保DIP技术规范》第页抓准DIP的“牛鼻子“的精益

管理关键要素?病种分值病例类型病例得分支付50%-200%之间正常病

例

分值：该病种组合1个标准分值一个病种标准费用费用偏50%以

下偏差病例分值=实际发生住院总费费用/上年度同等级医院次均住院

总费

用×1个标准分值按实际发生费用差病例200%以上偏差病例分值

=[（实际费用/上年度广州市平均费用-2）+1]×1个标准分值病

案评审按比例项目支付2021年调整，新增辅助分型病例分值的确

定第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?点值/分值点值

（每分

值费用）DIP的基本算法全市病种分值点值每分值费用在医保基

金总额限定情况下，全市病种分值总和越大，则全市分值点值越小每

分值费用贬值

第页抓准DIP的“牛鼻子“的精益管理关键要素?付费定点医疗机

构住院费用结算医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用

=∑

〔（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准－自费费用－特定

自付费用－起付线）医保报销比例〕－∑建议扣减费用——《国家医

保DI

P技术规范》基本算法：病组支付标准=分值×点值分值是保方定

的、医院“挣”的点值是医院不可管控的第页抓准DIP的“牛鼻子”

的精益管理

关键要素?付费（广州方案）年度考核越好审核扣减越少医院医保

支付效果越好√医院管得越好，医保支付效果越好这是医院可管控的这

是医院

都会“挣”的这是医院不可管控的医院医保管理不能独善其身的

抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理?付费关键要素第页抓准DIP的“牛

鼻子”

的精益管理关键要素?付费——广州市医保局2021年调整：85?

以下；85?-100?之间；100?时（附加其他条件）；1