智慧医院-DRG管理系统设计方案.pdf

智慧医院

DRG管理系统设计方案

XXX科技有限公司

20XX年XX月XX日

目录

一概述2

二DRG医保监管2

2.1DRG在院医保监管2

2.2DRG医保盈亏分析3

2.3DRG医保结算管理4

三DRG在院运营监管4

3.1智能监测预警4

3.2DRG预分组4

3.3诊断/手术模拟5

3.4入组情况推荐5

四DRG运营分析5

4.1产能效率分析5

4.2质量与发展均衡6

4.3综合分析6

4.4异常病例分析6

4.5预警分析7

1

一概述

DRG管理系统要求基于综合分析、成本与效益、质量与发展均衡等维度对医

保控费、医疗效率等方面进行开发，通过事前、事中、事后三个环节，进行“全

院-科室-人员”三级指标及医保费用情况分析，为医院的运营管理决策提供重要

的数据支撑。分析全院-科室-人员的费用盈亏、使用效率，避免费用异常情况，

帮助医院在保证医疗服务质量的基础上，加强医保费用的管控，实现院内医保的

监管与长效发展。

二DRG医保监管

要求可灵活的内嵌在电子病历或HIS中，在患者的住院过程中全程监管医

保费用。

2.1DRG在院医保监管

(1)入组查询工具

支持为临床和病案室提供入组查询工具，为不能入组的编码提示相应的入组

编码。提供CHS-DRG、CN-DRG分组，根据诊断、手术操作进行分组结果查询，

对比均次费用、标杆值、权重、平均住院、风险等数据查看。

(2)在院患者费用监管

支持对在院患者进行医保控费，从入院开始到出院时，实行住院全过程的监

管。预分组，可实时调整患者的疾病和手术编码。分析每个患者的费用情况，进

行费用预警，实现合理控费。

支持对在院患者，按照分组器进行实时查看该患者费用、标杆值、盈亏等数

据查看。

(3)离院患者医保对照

支持展示离院患者医保结算入组情况。对离院患者，按照分组器进行实时查

看该患者费用、标杆值、盈亏等数据查看。

(4)预警提示

2

支持住院日异常、费用异常、入组异常进行预警提示。

(5)智能辅助分组

支持对于无法入组的病案，提供入组诊断建议，为医生提供选择参考。

(6)与HIS/EMR无缝嵌入

支持以电脑桌面程序与嵌入HIS/EMR相结合的形式，做到临床医师使用时

无缝衔接。

2.2DRG医保盈亏分析

(1)在院医保费用监管

可以监管在院和出院未结算病例的预分组和费用，预测费用使用情况是否可

能超支或结余。实时对病例异常情况进行预警。

(2)医保超支结余分析

支持通过监测病组、科室、医疗小组或医生开出的医嘱，对各种费用指标、

费用结构进行分析。包括但不限于整体净盈亏、亏损较大科室、亏损较大病组及

亏损因素。

支持将DRGs支付金额与传统的按总额预付，按项目付费，按病种付费等多

种付费方式支付的费用金额进行对比统计。

支持按照权限分配，查看各科室盈亏情况、亏损因素分析、本年度净盈亏、

本月度净盈亏、极端异常值例数、温和异常值例数、净盈亏趋势、高低倍率病例

占比趋势、科室盈亏情况、MDC盈亏情况等数据查询。

支持病组盈亏分析：给出病组的盈亏情况，分析费用收支、结余、结余和亏

损病例数、患者各类费用使用和构成等情况。

支持盈亏综合分析：给出全院、科室、MDC的盈