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ICU病人困难撤机处理对策ICU病人困难撤机处理对策

机械通气的撤离机械通气的撤离是指逐渐减少呼吸支持时间和强度，恢复自主呼吸能力，直至患者完全撤机。呼吸机的撤离不是独立操作，而是从上机、维持到撤离的连续过程，上机前、上机是及其后的整个通气过程，皆应为撤机进行评估和准备。

撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，约有15%-30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖，总的来说用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40-50%，而在某些特殊的疾病状态下（如COPD）撤机时间可占总通气时间的60-70%。ICU病人困难撤机处理对策

撤机时间分类快速撤机：几个小时内成功撤机如：外科术后撤机缓慢撤机：需要几天、几周撤机如：高龄或虚弱，COPD，ARDS困难撤机：需要数月撤机如：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变ICU病人困难撤机处理对策

困难撤机标准MAPchange20mmHgPulseratechange20bpmPaCO2increase10-20mmHgPaO2decrease10-20mmHgorSpO290%despiteincreasingFiO2to45%PH7.30Frequency30-40bpmICU病人困难撤机处理对策

困难脱机的常见原因病人因素呼吸负荷与呼吸肌做功能力失衡呼吸肌做功能力下降呼吸肌负荷增加心血管功能状态精神心理因素医疗护理因素呼吸道管理不善撤机时机掌握不当撤机准备不充分原发病控制不力ICU病人困难撤机处理对策

呼吸肌做功能力下降呼吸中枢的兴奋性下降：颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害高位脊髓损伤膈神经损伤格林巴利综合征等COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢ICU病人困难撤机处理对策

呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要因素）。肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等）休克导致的呼吸肌血供下降严重营养不良、贫血、低蛋白血症呼吸肌支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）药物的抑制ICU病人困难撤机处理对策

呼吸肌负荷增加呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。意大利博洛尼亚大学呼吸与危重症医学科Valentini等人评估了不同气切管直径如何影响膈肌作功和脱离指数。他们发现，在气切管困难脱机的病人中，减少气切管的直径会增加呼吸负荷，因此通常使用较大直径的气切管。Epstein强调这项研究提醒我们，当我们试图要病人脱离机械通气时，必须考虑到人工气道的生理效应。呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显增加。CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功增加。ICU病人困难撤机处理对策

心血管功能状态心功能不全和休克时，心输出量??氧输送??呼吸肌的血供和氧供量??呼吸肌做功能力??撤机困难左心衰竭、肺水肿?肺顺应性?、气道阻力?（细支气管水肿或痉挛）?呼吸功明显??撤机困难撤机后患者胸腔负压增加?右心房压力降低?回心血量增加?右心前负荷增加+室间隔右偏?左心前负荷增加撤机后患者胸腔负压增加?部分肺泡塌陷?肺血管阻力增加?右心后负荷增加+心脏表明张力降低?左心后负荷增加ICU病人困难撤机处理对策

针对困难撤机的处理对策ICU病人困难撤机处理对策

原发病有效控制保持呼吸中枢驱动力

改善外周呼吸肌力和耐力

降低呼吸前、后负荷准确把握撤机指征做好撤机前准备工作ICU病人困难撤机处理对策

原发病有效控制许多疾病