特种设备管理查体表.docx

特种设备管理/作业人员健康查体表

姓名 身份证号 性别

作业项目

身高（）听力视力

辨色力血压

体重（）

左耳左眼左眼

精神状态右耳右眼右眼脉搏

神经及精神疾病肺呼吸道疾病心血管疾病

腹腔器官疾病

脑电图（可或缺）

心电图（可或缺）

四肢

骨骼及关节

脊柱

既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）

家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）

检查结果 有无：

①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病

⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。确定项画“√”）

结果意见：

要求 体检应在县级以上医院进行;

主管医师意见：

查体医院门诊部（公章）年 月 日

下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格：A.听力(一侧听力在5米以上)、B.视力(裸眼视力4.3以上)、C.辩色力(无红绿色盲)、D.血压(无二级及以上)E.肢体残疾(上肢以及手、下肢以及脚无残疾和四肢、脊椎关节无僵直)、F.无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。

特种作业操作人员健康查体表

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姓名

性别

身份证号

一寸近期免

申报特种作业专业

冠彩照

工作单位

联系电话：

身高（）

体重（）

精神状态

听力 左耳

右耳

医师检查意见：

视力 左眼

右眼

（签字）

辨色力 左眼

右眼

年 月 日

血压

脉搏

医师检查意见：

精神及精神疾病

脑电图（可或缺

肺呼吸道疾病

心血管疾病

心电图（可或缺）

（签字）

腹腔器官疾病

骨骼及关节 四肢脊柱

年 月 日

医师检查意见：

（签字）年 月 日

既往史家庭史

心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病 本人确认有无及签名史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）年 月 日

心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）

检查结果

有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症

⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）

主管医师意见：

查体医院门诊部（公章）年 月 日

培训机构意见

要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检部合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辨色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。

主管人签名：

（培训机构公章） 年 月 日