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糖尿病肾病

一、简介

广义的糖尿病肾脏病变包括感染性病变和血管性病变。 感染性病变有肾盂肾炎和肾乳头坏死。血管性病变分微血管和大血管病变，大血管病变包括肾动脉硬化（累及

主干及分支）和肾小动脉硬化（累及人球和出球小动脉） 。微血管病变是指肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种，三者可单独可合并存在，上述改变中，最典型的是结节性肾小球硬化。我们通常说的糖尿病肾病是肾小球硬化。

二、发病率和自然史

目前资料表明糖尿病肾病是成人慢性肾功能衰竭病因中最重要的单一因素。在美国每年进入血液透析的患者中，约50%为糖尿病肾病。1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）均可发生糖尿病肾病，T1DM患者的糖尿病肾病的发生率较高，为

30%%–40%%。在T2DM患者中约有20%%发生糖尿病肾病。少数患者尽管病程已达 20–25

年，仍不发生糖尿病肾病，其原因不太清楚，可能与家族或遗传因素有关，与血糖控制和血压水平高低也有很大关系。

早期糖尿病肾病最重要的现象是尿白蛋白排出量稍高于正常人，称微量白蛋白尿，尿白蛋白排出量为20–200μg//分钟或30–300mg//24h或尿Alb/Cr30－300mg/g。

一旦出现临床蛋白尿（尿蛋白0.5g//24h），肾小球功能呈进行性不可逆转地

下降。美国Joslin临床报告发生蛋白尿的平均病程为17年，出现蛋白尿后平均生存期为10年左右，6年内约25%%，10年内约50%%，15年内约75%%的患者发生终末期肾衰。

三、发病机理

糖尿病肾病的发病机理如同其它糖尿病微血管并发症一样尚未完全阐明， 前面也已提到不是每个糖尿病患者都会发生糖尿病肾病，因此，人们主要寻找发生糖尿病肾

病的危险因素，目前已知的危险因素简述如下。

肾血液动力学异常，在糖尿病肾病的发生中，肾血液动力学异常起着关键的作用，甚至可能是始动因素。另外，糖尿病患者伴有高血压，高血压会明显地加快糖尿病肾病的发生和发展。

糖化终产物形成，长期高血糖导致糖化终产物生成增多，糖化终产物能引起细胞外基质，如Ⅳ型胶原，层粘蛋白和玻璃体结合蛋白，发生质和量的改变，基质产生过多。在肾脏能使肾小球合成Ⅳ型胶原，内皮、系膜和平滑肌细胞增殖。

遗传因素，有人发现患糖尿病肾病的T1DM同胞一旦患糖尿病，则糖尿病肾

病的发生率明显增高。有原发性高血压家族史的糖尿病患者发生肾病的危险性增大，有人发现高三倍，显示糖尿病肾病家族聚集发病现象。而有的患者糖尿病病程很长也不出现糖尿病肾病，这也提示糖尿病肾病与遗传有一定关系。综上所述，发生糖尿病肾病的机理较为复杂，有多种因素参与。

四、病理改变

在糖尿病早期，肾脏体积增大，用超声波或静脉肾盂造影检查显示肾脏体积比正

常人大30%%左右，肾小球和肾小管均有不同程度的代偿性增大。 功能性改变主要为肾

小球滤过率增高，比正常人高 20%%-40%%，肾血浆流量和滤过分数也大多增加。在糖尿病控制不良时尿白蛋白排出量增多。 大约在患病2-5年后用电镜观察可见到肾小球毛细管基底膜增厚，系膜区有基底膜基质沉积，出现毛细管襻折叠和融合，毛细血管阻塞。在动物实验证明这些早期改变在糖代谢正常后可防止或逆转。在人类已有证据提示，血糖控制不良是发生糖尿病肾脏损害和临床蛋白尿的重要原因。

在晚期，由于肾小球基底膜不断增厚，出现肾小球透明变，肾小球硬化，一部

分残余有功能的肾小球代偿性增大，随着肾单位的不断破坏逐渐出现肾功不全。在显

微镜下观察到的特征性病理改变为结节性肾小球硬化 （Kimmelstiel-Wilson syndrome），结节呈圆形、椭圆形或锥形，直径为 20-200mμm，内含透明物质，PAS染色阳性。结节可累及数个肾小球。有时在某些肾小球可见到多个结节， 肾小球塌陷。弥漫性肾小球硬化程度一般较轻， 出现较早，较常见，病程超过10年者，可见于90%%以上患者。病变范围广泛，血管系膜以至整个肾小球基底膜增厚， PAS染色阳性。电镜检查可发现血管系膜中有基膜样物质，可以与结节性硬化同时存在，属非特征性改

变，亦可见于其它类型肾病。渗出性肾小球硬化有二种表现，一种为囊内小滴，由球蛋白、粘多糖和白蛋白等物质积蓄在肾小球毛细血管外周，形成新月体，同时也可积蓄在球囊内，使囊腔呈纺锤状，毛细血管襻陷闭。另一种为纤维蛋白样帽，发生在肾小球血管襻的外周，染色呈强嗜伊红性，呈半月状或团块状。

五、临床表现

肾小球滤过率增高，为最早出现的功能性改变。在新发病的 T1DM和动物实验证明，肾小球滤过率增高在确诊糖尿病时即已存在，并且一直持续到出现蛋白尿。对T